DOC《金华市职业健康检查委托书》

金华市职业健康检查委托书 委托单位(用人单位) 联系人:联系

电话: 职业病危害因素名称:粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他.

体检类别:上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查. 体检日期:201 年月日. 体检单位联系人:胡建林

电话:82339041(82339021) 体检人数: 人.以《浙江省医疗服务价格手册》为依据,本次健康检查费用, 合计:元. 体检项目:粉尘:内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片. 化学物质:内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超. 高温:内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图. 噪声:内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听. 电离辐射:内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析. 特殊增加项目: 铅:血铅、CP;

有机磷:胆碱脂酶;

体检依据:《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、 《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188―2007

10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料:用人单位基本情况;

职业病危害因素种类和接触人数(表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称);

职业危害因素检测的浓度和强度;

产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料;

职业病危害和防护措施;

应急救援设施;

对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责;

并负责受检者的身份确认.

11、委托方准备工作:在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息;

劳动者本人填写好职业健康检查登记表,劳动者签名用人单位盖章.

12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告.委托方在收到健康检查结果报告后,一周内负责将体检结果反馈给劳动者.

13、费用支付:用人单位(委托方)在签订体检委托协议时,一次性付清健康检查的费用. 委托单位(盖章)体检单位(盖章):金华市职业病防治所

201 年月日201 年月日(该协议书一式二份) *职业健康检查劳动者信息表 用人单位名称: 通讯地址:邮编: 联系人:职务:联系

电话: 体检类别:上岗体检 在岗体检 离岗体检 应急体检 序号 姓名性别 年龄 接害 工龄 工种职业病危害因素名称 联系电话 用人单位(盖章)年月日用人单位基本信息 *单位名称(盖章) *组织机构代码: 必填 *邮编: *通讯地址: 市(县)镇(街道) *联系人:

电话: *职工总人数:其中女工数: *生产工人总数:其中生产女工数: *接触有毒有害作业人数:其中接触有毒有害女工人数:

一、*经济类型: 1. 国有经济: 国有企业 国有独资公司 国有股份有限公司 国有联营企业 国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业 其他国有联营企业 国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司 2. 集体经济: 集体企业 集体联营企业 集体股份有限公司 股份合作企业 以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业 其他集体联营企业 3. 私有经济: 私营独资企业 私营合伙企业 私营有限责任公司 私营股份有限公司 其他企业 4. 港澳台经济: 合资经营企业 合作经营企业 港澳台商独资企业 港澳台商投资股份有限公司 5. 外商经济: 中外合资经营企业 中外合作经营企业 外商独资企业 外商投资股份有限公司