DOC《苏州工业园区工亡会员》

苏州工业园区工亡会员 供养直系亲属享受定期抚恤金申请表 工亡会员姓名 性别 年龄 园区社保编号 身份证号码 工作单位 工伤时间 年月日死亡时间 年月日申请供 养亲属姓名性别身份证号码银行卡信息 与死亡会员关系 开户行 卡号 工亡遗属 联系 人 姓名 身份证号码 家庭住址 住宅电话 移动电话 工作单位 与死亡会员的关系 单位意见(盖章) 年月日说明:

1、本表供园区参保职工因工死亡后,其亲属申请工伤保险待遇时填写,一式一份.

2、申请时需提供材料:户口注销证明、《工伤认定决定书》、供养直系亲属本人居民身份证、户籍地派出所出具的与死者关系证明、镇政府及以上政府机关出具无收入来源证明,或处于劳动年龄的需提供苏州市劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力的鉴定证明、遗属本人开具的农行银行卡账号信息等材料.

3、"工亡遗属联系人"为每年待遇资格认证联系人,请详细填写信息,以免影响遗属待遇正常享受.