DOC《备案编号：》

备案编号: 惠州市跨省异地就医登记备案表 姓名 性别 险种 职工医保 城乡居民医保 城镇居民医保 新农合 人员类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员 异地转诊人员 登记类别 新增 变更 社会保障卡号码 社会保障卡卡号 (可选) 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 转住省 (市、区) 地区 (市、州) 县(区) 温馨提示 跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例.

因各地目录差异,直接结算与回参保报销可能存在待遇差,属于正常现象、 办理备案时直接备案到就医地市或省份.参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可. 未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理. 本人 (被委托人) 签名 填表日期 经办机构:联系

电话:经办人:经办日期: