DOC《附件1》

附件1 汕头市建筑起重机械租赁企业 诚信登记申报表 编号: 申请单位(盖章) 申请日期 登记类型: 年度 单项 汕头市工程建设安全监督总站制 企业法定代表人诚信声明 本人 (法定代表人)身份证号码)郑重声明: 本企业填报的《汕头市建筑起重机械租赁企业诚信备案登记申报表》及其他申请材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为.

本企业此次申请建筑起重机械租赁企业诚信备案登记,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为,本企业和本人愿意接受住房城乡建设部门及其他有关部门的处罚,自愿放弃在汕头市的诚信备案登记资格,退出汕头市建筑市场. (公章) 法定代表人签名:年月日

一、企业基本情况 企业名称 企业注册地址 营业执照 注册号 组织机构 代码 注册资本 企业类型 法定代表人 联系方式 企业负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 企业总人数 人 设备管理人员人数 人 特种作业人员(司机)人数 人 设备总数 台 其中 塔式 起重机 台 施工 升降机 台 物料 提升机 台 序号 登记编号 设备类型 设备型号 生产厂家 出厂编号 出厂日期

二、已办理备案登记编号的建筑起重机械设备清单

三、建筑起重机械司机特种作业操作资格证书清单 序号 姓名 性别 岗位工种 证书编号 下次审验时间

四、设备维修、存放场地证明 序号 场地用途 (维修/存放) 地址 面积

五、建筑起重机械设备管理人员情况 序号 姓名 职务 身份证号 证书类型 证书编号 发证单位 证书有效期至

六、申报诚信登记意见企业主意管见部门(公 章) 年月日汕备头案市登安记监意总见站(公 章) 经办人:站长:年月日说明:本表一式二份(申报单位、登记机构各一份).