DOC《特种设备作业人员复审申请表》

特种设备作业人员复审申请表 [申请表必须正反打印在一页A4纸上] 申请人姓名 性别 男女身份证号 证书编号 申请人手机(或电话) 邮政编码 通信地址 申请复审 作业种类 特种设备相关管理 电梯作业 起重作业 场(厂)内专用机动车辆作业 大型游乐设施作业 首次领证日期 年月日-年月日上次复审日期 年月日-年月日申请复审 作业项目(代号) A4电梯安全管理 A5起重机械安全管理 A8场(厂)内专用机动车辆安全管理 T3电梯司机 T1电梯机械安装维修 T2电梯电气安装维修 Q9升降机司机 Q4桥门式起重司机 Q7缆索式起重司机 Q3起重机械指挥 Q8流动式起重司机 Q10机械式停车设备司机 Q1起重机械机械安装维修 Q6门座式起重司机 Q5塔式起重司机 Q2起重机械电气安装维修 N2叉车司机 N5蓄电池观光车司机 N4内燃观光车司机 N1车辆维修 Y2大型游乐设施维修 Y3大型游乐设施操作 Y4水上游乐设施操作与维修 单位联系人 单位联系电话 单位全称 单位地址 确定 培训机构 其他培训机构 武汉市特种设备监督检验所 培训日期:年月相关声明 本人对所填写的以上内容和所提交材料实质内容的真实性负责.

缴费发票编号:申请人(签字)日期: 健康证明 (此栏由合法的体检单位或用人单位填写并盖章有效) 经检查表明,身体健康,无妨碍从事本持证项目岗位工作的疾病和生理缺陷.本单位对检查结果的真实性负责. (公章) 年月日培训证明 (此栏由合法学校或培训机构填写并盖章有效) 复审期内经过其申请项目的安全、节能教育培训,已完成相关的知识更新.本单位对培训情况的真实性负责. (公章) 年月日用人单位 意见 (此栏由合法用人单位盖章有效) 申请人符合以下条件:

1、[安全管理]20周岁以上(含20周岁),[其他项目]18周岁以上(含18周岁);

2、年龄不超过60周岁(含60周岁);

3、在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12个月;

4、在复审期内无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故;

5、在复审期内经过安全、节能教育培训. 本单位对本栏所选申请人条件内容的真实性负责. (公章) 年月日学员持证 考核相关 情况说明 考核相关说明:考试必须出示身份证与准考证,理论考试与实操考试,两项中仅一项不合格者,1年内按指定时间允许补考1次.两项均不合格或者补考仍不合格者,应重新报名缴费申请考试.持证与考核详细情况由考试系统记录. 复审相关说明:持证人员应当在持证项目的有效期届满3个月前,向发证部门提出复审申请.逾期未申请复审或者复审不合格的,其《作业人员证》中的该项目失效,不得继续从事该项目作业. 备注备注:

1、本表中所有栏目必需填写完整;

2、"档案编号"是由系统生成的唯一性编码,请申请者牢记.