DOC《特种设备相关事故调查报告》

21013319601296014、档案编号:Q4201801001发证机关:沈阳市质量技术监督局、发证日期:2018年01月17日、有效期至:2022年01月16日. 3.2张东持有沈阳市质量技术监督局核发的Q4桥门式起重机操作证,证件编号:

222327196208301037、档案编号:TS

2100000002344、发证机关:沈阳市质量技术监督局、发证日期:2018年02月08日、有效期至:2022年02月07日. 3.3宛玉敏持有沈阳市质量技术监督局核发的A5起重机械安全管理员证、证件编号:210112196406101440档案编号A

5201524012、发证机关:沈阳市质量技术监督局、发证日期:2016年01月05日、有效期至:2020年01月04日. 根据《特种设备作业人员监督管理办法》(国家质量监督检验检疫总局令第140号)

第三章第二十二条第二款规定:《特种设备作业人员证》每四年复审一次,因此以上证件有效. 4.其他取证情况 120急救中心出具的《沈阳急救中心院前急救病历》(病例号:SY-02-8137-20180423-085041-1)显示:看患者平卧位,无自主呼吸,颈动脉搏动消失,双瞳孔D=6.0mm,对光反射消失,双肺呼吸音消失,心音消失,全身多处骨折,四肢均严重畸形,患者临床死亡.

(二)事故原因 经事故调查组调查分析,造成事故的原因有: 1.直接原因: 张东在利用手持遥控器操作起重机械吊运工件过程中,由于未控制好起重机吊索下放的距离,导致连通管连接法兰侧面着地过快,使钢丝绳两侧受力不均,受自身张力的作用,索具从吊钩中脱出使工件瞬间倾倒,是导致操者死亡的直接原因. 2.间接原因 沈阳司迈特机械制造有限公司安全生产主体责任落实不到位,虽然建立建全安全生产制度,对职工进行了安全教育,但安全制度没有真正落实.自2017年10月30日-2018年3月30日,隐患排查记录中,未发现任何问题,安全隐患排查流于形式,没有真正发现安全隐患,或发现隐患没有及时排除,是导致该事故的间接原因. 3.主要原因 张东违反《特种设备安全法》和沈阳司迈特机械制造有限公司《起重机安全操作规程》,吊装作业安全意识淡薄,违章作业,对钢丝绳脱钩未采取任何防护措施,对钢丝绳索具选择与捆绑方式也不正确,是导致事故发生的主要原因. 4.次要原因 沈阳司迈特机械制造有限公司安全主体责任落实不到位,对制度落实监管不到位,对职工安全教育不到位,对隐患排查、及时排除安全隐患不到位,由此导致操作人员张东在操作起重机械时对钢丝绳脱钩未采取任何防护措施,违章操作,是事故的次要原因.

(三)事故性质 经事故调查组调查、取证、分析,根据专家组出具的 事故技术分析报告 和 事故类别确定 结论.调查组认为,该事故是一起因起重机械索具绑挂不当从吊钩中脱落发生的工件倾倒事故.根据TSG 03-2015 《特种设备事故报告和调查处理导则》第2.5.1条中规定, 因起重机械索具原因而引发的被起吊物品坠落的事故 ,不属于特种设备事故.由于该事故所涉及的起重机械在特种设备目录内,故事故调查组认定:该事故为 特种设备相关事故 . 六 责任认定及处理建议

(一)事故单位责任认定及处理建议 1.沈阳司迈特机械制造有限公司作为安全生产责任主体,虽然制定了安全管理制度,但对制度的落实监管不到位,安全生产隐患排查流于形势,对钢丝绳防脱钩装置缺失、钢丝绳索具的选择和捆绑方式不正确及违章操作没有及时发现和纠正. 2.该公司虽对职工进行了安全教育,但教育未能深入人心,操作人员安全意识淡漠,违规操作,导致事故发生. 综上所述,调查组认为沈阳司迈特机械制造有限公司对事故的发生负有管理责任,应根据《特种设备安全法》第九十条 发生事故,对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,依照下列规定处以罚款:发生一般事故,处以十万元以上二十万元以下罚款. 之规定,对沈阳司迈特机械制造有限公司进行处罚.因该公司事故发生后,一是能够立即组织人员进行抢救,对死者家属积极进行安抚赔偿,并得到家属的认可,为社会稳定起到了积极作用.二是该公司对事故的发生深刻反省,积极配合事故调查组调查事故,对安全隐患积极整改到位.根据《沈阳市浑南区市场监督管理局行政处罚裁量权基准制度的通知》之规定,调查组建议对该公司处以十万元罚款.