DOC《成都市武侯区卫生健康局》

1、健康或良好

2、一般或脆弱

3、有慢性病 (若有慢性病继续在下列符合的项目上用"√"表示:)

1、心血管病

6、结核病

2、脑血管病

7、糖尿病

3、慢性呼吸系统病

8、神经或精神疾病

4、慢性消化系统病

9、其他慢性病(具体):

5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字:填写日期: 年月日注册机关意见 注册机关盖章 填报日期: 年月日注:

1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄需作假.

2、体检后此表交注册机关