DOC《工》

工伤职工信息栏工伤职工姓名: 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号: 证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码 联系电话(必填一项):(手机)(固话) 联系地址: 邮编 用人单位信息栏用人单位名称: 用人单位联系人:联系

电话: 联系地址: 邮编 申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在内打√单项选择) 1.

初次鉴定;

2.再次鉴定 3.复查鉴定: 4.配置辅助器具确认,申请配置项目 ;

5.其他 申请主体(请在内打√单项选择) 1.用人单位;

2.工伤职工或者其近亲属;

3.社会保险经办机构. 申请人签名或者盖章: 年月日申请单位盖章: 年月日劳动能力鉴定申请表