DOC《附件2:》

附件2: 使用单位自查情况表

一、单位基本情况 使用单位名称(加盖公章) 法定代表人 单位地址 组织机构代码号 分管领导 安全管理人员 联系电话

二、特种设备情况 锅炉 压力容器 电梯 场内专用车辆 其它 已注册设备(在用) 已注册设备(停用) 未注册设备

三、作业人员情况 锅炉 水质化验 压力容器 电梯 起重机 场内专用车辆 其它 持有效证书人数 持过期证书人数 未持证人数

四、自查考核情况 考核得分: 分 ,考核结果: 级企业

五、使用单位承诺: 以上信息由我单位据实填写,如属不实或存在隐瞒不报、弄虚作假等行为,我单位愿承担相应的法律责任.

使用单位负责人(签名): 年月日