DOC《特种设备作业人员考核申请表（样表）》

特种设备作业人员考核申请表(样表) 姓名 *** 性别 ** (照片) 通信地址 **市**县(区)**街道**** 学历 (见注释4)** 邮政编码 **** 身份证号 ****** 联系电话 **** 考核作业种类 ***(见附表1) 考核作业项目(代号)见附表1) 开票信息(单位名称) (见注释

6、7)****** 开票信息(税号) (见注释

6、7)****** 开票信息(地址、电话) (见注释

6、7)****** 开户行及账号 (见注释

6、7)****** 是否委托考试机构申请办理领证手续:√是否工作 简历 ****年**月至****年**月,在****公司从事****项目工作(与作业种类和项目一致).

安全教育培训和实习情况 ****年** 月**日至****年**月**日,参加了****组织的安全教育和培训. ****年**月**日至****年**月**日,在****单位参加了****项目的实习,并具有3个月以上申请项目的实习经历. 相关资料 身份证复印件2份 照片(近期2寸,正面、免冠、白底彩色照片,3张) 毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 安全教育和培训证明原件及复印件各1份 实习证明原件及复印件各1份 医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份(适用于锅炉水处理作业人员) 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人 (签字)年月日注:

1、此表一式两份,内容应填写整齐、规范并打印,手写不予受理(申请人签字除外).

2、"安全教育和培训证明、实习证明"由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.

3、所提供的相关资料应使用A4纸.

4、学历要求:特种设备相关管理:A

4、A

5、A8要求高中以上学历,A3要求大专以上学历;

锅炉作业:G1要求初中以上学历;

G

2、G

3、G

4、G5要求高中以上学历. 其它作业项目匀要求初中以上学历

5、下载地址:www.tstjs.com 咨询

电话:5770259

6、所开发票为"河北增值税普通发票"申请人需提供购买方开票信息:名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号.

7、开票为个人的申请人,表内"开票信息"不必填写 安全教育和培训证明 ***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训,培训内容包括:岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能,国家安全生产方针,政策和有关安全的法律、法规、规章及标准;

安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识;

重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定;

职业危害及其预防措施;

国内外先进的安全生产管理经验;

典型事故和应急救援案例分析等.经考核,成绩合格. (单位印章) ****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习.该同志的实习职位是*******.实习期间该同志工作认真,能够向富有经验的持证人员虚心请教,努力学习本岗位特种设备作业技能.同时,该同志严格遵守我公司的各项规章制度,服从实习安排, 完成了实习任务.基本具备了*******实际操作水平. 特此证明. (实习单位印章) ****年**月**日 附表1 《特种设备作业人员作业种类与项目目录》 (此附表不需打印) 种类 作业项目 项目代号 备注 特种设备相关管理 锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理 电梯安全管理 A4 起重机械安全管理 A5 场(厂)内专用机动车辆安全管理 A8 锅炉作业 一级锅炉司炉 G1 操作范围:额定工作压力≤0.4MPa且额定蒸发量≤0.5t/h的蒸汽锅炉;

额定热功率≤0.7MW的热水锅炉;

有机热载体炉. 二级锅炉司炉 G2 操作范围:热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力