DOC《TS4241-2007》

1 液化石油气 液化石油气 150立方米 民用液化石油气瓶

3000 √ 申请人声明与签署 在此,我声明按中华人民共和国的有关规定,没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚,并对提供资料的真实性、合法性负责.现申请相关品种气瓶充装许可,并接受审查.在取得许可后,严格执行有关规定,保证充装安全,接受许可后的监督管理. 申请单位法定代表人 (签字) 吴永辉 职务 法人 日期 2012.11 申请代理人(签字) 职务 日期 单位主管部门意见 无主管部门 主管部门负责人: 单位(公章) 日期: 受理机关意见 负责人: 日期: (专用章) 受理编号: 充装站基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 职称 职务 持证作业类别(方法) 持证作业级别 气瓶 XXX

412321231212541123 站长 锅炉压力容器压力管道安全管理 气瓶 XXX 略 工程师 技术负责人 气瓶 XXX 略 充装员 液化气体气瓶充装 气瓶 XXX 略 充装员 液化气体气瓶充装 气瓶 XXX 略 充装员 液化气体气瓶充装 气瓶 XXX 略 充装员 液化气体气瓶充装 气瓶 XXX 略 检查员 液化气体气瓶充装 气瓶 XXX 略 检查员 液化气体气瓶充装 XXX 略 财务 XXX 略 管理 充装设备仪器情况 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况

1 液化石油气储罐 50立方米

2 XX市压力容器有限公司 完好

2 残夜储罐 50立方米

1 XX市压力容器有限公司 完好

3 压缩机 ZW-0.95/10-15

1 XX市压缩机有限公司 完好

4 液化石油气泵 YQB15-5

2 XX市燃气设备制造有限公司 完好

5 电子灌装秤 SM18-11

4 略 完好

6 电子磅秤 TCS-10

1 略 完好

7 气体浓度报警控制器 RD-KYII

5 略 完好

8 推车干粉灭火器 MFTZ/ABC35A

2 略 完好

9 电脑 联想

1 略 完好

10 手提干粉灭火器 MFZ/ABC

16 略 完好

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