DOC《附件三》

附件三 新装特种设备(承压类)检验申请表 使用单位名称: 安装单位名称并盖章:联系人及

电话: 报告发放接收

邮箱:短信服务接收号码: 设备名称: 锅炉 压力容器 压力管道 (注:报检单位只需在设备名称中相应安装的特种设备处"√",若报检设备太多可附页填写.

) 型号规格: 设备型号 出厂编号 数量台/米 资料情况: 序号 资料名称 审核序号 资料名称 审核1安装告知书

11 管道元件质量证明书

2 安装单位资格证书

12 水处理设备出厂资料

3 焊接工艺评定

13 锅炉房平面布置图

4 焊工资格证件

14 管道工艺图

5 探伤人员资格证件

15 管道轴测图

6 安装合同

16 异地迁移证明

7 施工方案

17 设计更改或材料代用证明书

8 设计图纸

18 其它相关资料

9 质量证明书原件、复印件

19 制造监检证书原件、复印件

10 20 备注: 申请单位(公章)201 年月日资料接收人:接收日期: 报检说明:

(一)、特种设备安装单位提交报检资料审核通过并经我院出具受理回执后方视为完成申请检验手续.

(二)、检验受理后,申请单位应与检验室负责人联系约定检验时间.

(三)、申请单位对报检所提供资料的真实性负责,所有复印件应加盖申请单位公章.

(四)、符合免征检验费用的涉企单位(省外单位除外),应填写《质监系统免征行政事业性收费企业确认表》,并提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件(加盖单位公章). 申请地址:清远市新城银泉南路质监大楼广东省特种设备检测研究院清远检测院 传真号码:3370002 邮政编码:511515 联系

电话:3361567

3370002 附页: 安装单位申请检验设备一览表 设备名称 型号规格 出厂编号 数量(台/米)