DOC《附表4》

附表4 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响登记表 (区域开发及其它类) 项目名称_ 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日江苏省环境保护厅制 附: 建设项目环境影响登记表填报须知 (区域开发及其它类)

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写,涂改无效.

2、须如实申报,规范填写,不得瞒报和虚报.

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可.

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门.对所有复印资料,环保局可以要求提供原件核对.

二、附件资料

1、用地红线图复印件(须出示原件复核)或用地意向图.

2、地面建筑平面布置图或用地规划图.

3、排水管网图.

4、用地红线周围100米范围内主要建筑与相邻单位平面位置图.

5、如有环保设施,应附处理工艺设计方案.

三、填表指南

1、封面上角表格,仅供环保部门填写.

2、"环保投资"填写建设污染防治设施所计划投入的资金,如废气、废水、噪声等治理设施.

3、"预期投产日期"填写预计建设项目完成后投产日期.

4、"用地地址"详细填写该申请用地所处位置的名称.

5、"用地性质"填写该用地的规划功能.

6、"建设项目内容"填写计划从事的行业及生产、经营或施工的内容产品.

7、"建设规模"填写计划的建筑面积、楼层数、施工期的土石方等内容.

8、"拟采取的环保措施"用文字简要说明建设中及建成后可能对环境产生的影响及拟采取的环保措施.

9、"其它说明"填写企业须特别说明事项.

10、"其它类" ・属医院、疗养院须填报:建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、废水、废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法.放射性同位素和伴有电磁辐射的设施使用情况. ・属仓储业须填报:建筑面积、存储品种及危险类别、设计存储数量. ・属开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机场、铁路、公路干线、电讯工程等须填报:工程规模、占地面积、预计土方量、建设工期等. ・其它类按实际情况填报.

一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 预期投产日期 年月预计工作日 天

二、项目地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 北

三、土地用途 用地性质 建设项目内容 建设规模 生产规模 其它情况(水、电、气用量及运输量) 拟开工日期 计划建设期 个月

四、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施

五、其它说明 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任. 项目法人代表(亲笔): (注:委托签名须附委托书) 年月日

六、项目所在地环保部门意见 经办人:公章 年月日

七、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

八、审批意见: 经办人:公章 年月日附表2 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响登记表 (工业类) 项目名称_ 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日江苏省环境保护厅制 附: 建设项目环境影响登记表填报须知

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写,涂改无效.

2、须如实申报,规范填写,不得瞒报和虚报.

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可.

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门.对所有复印资料,环保局可以要求提供原件核对.

二、附件资料

1、建设项目类 新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件;

已有《营业执照》的企业,提交其复印件;

属分支机构的,提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、项目建议书:环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》.

3、对环境可能产生重大影响的建设项目,须提交环境影响初步分析报告.

三、填表指南

1、封面上角表格,仅供环保部门填写.

2、"环保投资"填写建设污染防治设施所计划投入的资金,如废气、废水、噪声等治理设施.

3、"预期投产日期"填写预计建设项目完成后投产日期.

4、"主要设施规格、数量"填写主要生产设备及设施,包括锅炉、发电机等.

5、"燃油"须标明重油或柴油.

6、"拟采用的污染防治措施"用文字简要说明拟采取的污染防治措施(包括建设期、营运期);

列出废水排水量及排放去向;

若已有详细方案,作为附件报送.

7、下一级环保部门意见,态度必须明确,不得模棱两可.

一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 预期投产日期 年月预计工作日 天

二、项目拟选建设地址周围环境(如非占用整栋厂房,须注明上下层企业情况)及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 北

三、项目工艺及环境影响分析(本表填不下,请加附页) 项目内容及规模 主要产品(年产量) 主要原辅材料(年用量) 名称 数量(单位) 名称 数量(单位)

(二)主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 名称 规格(型号) 数量(单位) 备注

(三)水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(千瓦时/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它

(四)放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况

(五)、生产工艺流程简述(如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生,须明确标出产生环节,并用文字说明)

(六)拟采用的污染防治措施(包括建设期、营运期) 声明: 本人郑重声明:本表以上所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任. 项目法人代表(签字): (注:委托签名须附委托书) 年月日

四、项目所在地环保部门意见 经办人:公章 年月日

五、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

六、审批意见: 经办人:公章 年月日附表3 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响登记表 (饮食娱乐服务类) 项目名称_ 建设单位(盖章) 编制日期: 年月日江苏省环境保护厅制 附: 建设项目环境影响登记表填报须知 (饮食娱乐服务类)

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写,涂改无效.

2、须如实申报,规范填写,不得瞒报和虚报.

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可.

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门.对所有复印资料,环保局可以要求提供原件核对.

二、附件资料

1、项目名称证明 ・新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件;

・已有《营业执照》的企业,提交其复印件;

・属分支机构的,提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、项目建议书:环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》.

3、对环境可能产生重大影响的建设项目,须提交环境影响初步分析报告.

三、填表指南

1、封面上角表格,仅供环保部门填写.

2、"环保投资"填写建设污染防治设施所计划投入的资金,如废气、废水、噪声等治理设施.

3、"预期投产日期"填写预计建设项目完成后投产日期.

4、"旅店面积"填写旅店总的营业面积.

5、"餐厅面积"填写餐厅的营业面积,若有多个餐厅请分别填写.

6、"娱乐场所面积"填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积;

专设DISCO舞厅填入"DISCO舞厅"一栏.

7、"空调设备"填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调.

8、"燃料情况"若燃油须标明重油或柴油.

9、"排水情况"填写总用水量、废水排放量和重复用水量,其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和.

10、"废水、废气、噪声的污染防治措施"用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施(包括建设期、营运期).

一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万元 环保投资 万元 投资比例 % 预期投产日期 年月预计工作日 天

二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 北

三、经营内容

(一)旅业 旅店建筑面积 平方米 客房 间 床位 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型台干洗机 型台

(二)餐饮 餐厅面积 米2 厨房面积 米2 炉灶 个 燃料种类 燃料用量 公斤/日 卡拉OK音响 套

(三)歌舞厅 娱乐场所面积 米2 DISCO舞厅面积 米2 卡拉OK音响 套

(四)健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴、药浴 浴室面积 米2 锅炉型号、数量 其它 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向

四、附属设施 空调设备 型号 数量 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施

五、排污情况及污染防治措施

(一)、排水情况

(二)防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任. 项目法人代表(签字): (注:委托签名须附委托书) 年月日

六、项目所在地环保部门意见 经办人:公章 年月日

七、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

八、审批意见: 经办人:公章 年月日