DOC《特种作业人员体检表（复审）》

编辑： JZS133 2019-12-04
特种作业人员体检表(复审) 单位:体检日期: 姓名 性别 年龄 相片 (医院骑缝盖章) 裸视力 左右辨色力 矫正视力 听力左右血压心率身高体重 四肢、关节 有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷 检查结果 医师签名:医院盖章: 年月日备注:体检医院必须是县(区)级以上医疗机构 证明兹有我单位员工:身份证:在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故,近两年内违章操作记录不超过3次(含3次)以上.

特此证明. 单位: 盖公章 年月日

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