DOC《特种设备定期检验申请/受理单》

特种设备定期检验申请/受理单 文件编号:CZTJ/JL-QR28-2016(X1)记录编号: 下列基本信息由申请单位填写 使用单位 单位地址 联系人联系电话 所在地区 设备类别 申报日期 申请检验日期 维保单位 维保电话 申请 定期 检验 条件

1、申请定期检验的设备是取得制造许可证的制造单位产品,并符合《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规、安全技术规范的要求;

2、申请定期检验的设备已经办理了《使用登记证》;

3、电梯申报检验时,应提交维保单位自检合格的报告.

检验前的准备 准备受检设备的历次检验报告、各项记录及随机技术文件;

做好受检设备的清理置换、安全防护等工作. 申请定期检验特种设备一览表(可附页) 设备名称 规格型号 制造单位 使用证号 下次检验日期 检验类别 申请单位申明 我单位申请检验的设备是取得制造许可证的制造单位产品,并符合《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律、法规、安全技术规范要求,对填报内容和提供资料的真实性、有效性负责,并承诺按标准缴纳检验费. 申请单位(盖章): 申请人:年月日受理意见 你单位检验申请已被受理,计划于 年月日前安排检验,请做好检验前准备工作. 联系方式: (专用章) 受理人:年月日其它事项

1、报告发送方式:自取 快递(收件付款) 其他 (如快递,请留收件人、地址、手机 )

2、电梯报检,需填写基本信息中"维保单位"栏,在技术人员确认提交的自检报告符合要求后的10个工作日内安排检验.

3、申请设备一览表中内容应完整、如实填写,如设备较多,单独附页时,附页上应加盖申请单位公章或申请人签名.其中"检验类别"栏为承压类设备填写. 注:本申请/受理单一式两份,一份申请单位保存(打印),一份检验单位保存. 单位名称:池州市特种设备监督检验中心 地址:池州市经济技术开发区梧桐路81号 开户银行:中国农业银行池州分行营业部 联系

电话:0566-2311455 账号:12060201040003783 传真:0566-2311455