编辑: gracecats 2019-12-02
福建宏旺实业有限公司 8・29 一般起重伤害事故调查报告 福安市宏旺实业有限公司 8・29 一般起重伤害事故调查组 2019年1月7日2018年8月29日12时14分,福建宏旺实业有限公司发生一起一般起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失178.

2811万元(截至2018年9月30日). 2018年9月10日,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经福安市人民政府批准,成立了福建宏旺实业有限公司 8・29 一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由福安市应急局(原安监局)局长陈国飞任组长,福安市应监局(原安监局)钟中华、工信局(原经信局)雷振春、市场监管局柳小峰任副组长,福安市应急局(原安监局)、工信局(原经信局)、市场监管局、总工会、公安局、人社局等为成员单位,全面开展事故调查.同时,邀请福安市监察委员会派员参加. 事故调查组通过现场勘察、询问证人等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施的建议.现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况 福建宏旺实业有限公司(以下简称宏旺公司),成立于2014年3月12日,位于福安市湾坞镇上洋村,占地面积400亩,现有员工448人,法定代表人:朱继乔,注册资本叁亿圆整,统一社会信用代码:91350981092707192X,经营范围:金属制品加工、销售、研究、开发.

(二)事故现场基本情况 事故现场位于宏旺公司三车间的三连轧退火酸洗线出口成品下卷过跨小车3号鞍座(在线磅)东侧,3号鞍座东侧是不锈钢卷临时堆放区(堆放约30卷钢卷),3号鞍座东侧边缘距不锈钢卷边缘最小距离约为2.1米,3号鞍座用于退火酸洗后的不锈钢卷过磅称重,称重后的不锈钢卷由起重机吊运至厂房南侧打包.事故现场的不锈钢卷规格:1.35*1240*C,毛重21940公斤,净重21935公斤.用于吊运不锈钢卷的起重机为32吨通用桥式起重机(以下简称起重机),编号:14505D,吊钩25吨,事故发生时的起重机操作员是曾威巍,3号鞍座岗位上无起重机吊运不锈钢卷的安全操作规程(事故现场见图1).

(三)涉事人员基本情况 1.朱继乔,男,汉族,1978年6月16日出生,身份证号:43252219********95,户籍地址:湖南省双峰县甘棠镇和平村,系宏旺公司的法定代表人、主要负责人. 图1 事故现场照片(监控视频截图) 2.胡军,男,汉族,1970年9月15日出生,身份证号:51113119********13,户籍地址:江苏省张家港市杨舍镇湖滨新村,系宏旺公司副总经理. 3.曹庄,男,汉族,1986年8月9日出生,身份证号:43100319********12,户籍地址:湖南省郴州市苏仙区廖汪坪乡朱家湾村,系宏旺公司物流科主管. 4.申文辉,男,汉族,1989年7月10日出生,身份证号:43058119********93,户籍地址:湖南省武冈市龙溪铺镇连山村,系宏旺公司物三连轧科主管. 5.曾威巍,男,汉族,1996年9月16日出生,身份证号:43252219********54,户籍地址:湖南省双峰县青树坪镇青龙村,系宏旺公司生产部物流科起重机操作员.

(四)抢救和死因鉴定情况 2018年8月29日13时29分,经闽东医院急诊科医护人员抢救无效宣布陈榕榕死亡.2018年8月29日,事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对陈榕榕的死亡原因进行鉴定.2018年9月20日,福建正扬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》(闽正扬司鉴定所〔2018〕病鉴字第117号),其鉴定意见是:死者陈榕榕符合重物挤压致胸腔脏器破裂出血,系创伤性失血性休克死亡.

(五)事故善后情况 2018年9月1日,宏旺公司与陈榕榕家属就善后赔偿问题签订《和解协议书》,赔偿家属人民币112.9852万元.

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过 2018年8月29日12时13分14秒,宏旺公司三车间的三连轧退火酸洗线上不锈钢卷进入3号鞍座过磅称重;

12时13分35秒,陈榕榕走到3号鞍座东侧进行不锈钢卷打捆作业;

12时13分36秒,曾威巍操作起重机将吊钩伸入不锈钢卷中准备将不锈钢卷吊运至厂房南侧;

12时14分5秒,曾威巍操作起重机吊起不锈钢卷;

12时14分12秒,起重机吊着不锈钢卷往东侧吊运;

12时14分18秒,吊运中的不锈钢卷撞上堆放在东侧的另一不锈钢卷上,将陈榕榕挤压在两卷不锈钢卷间,造成陈榕榕胸腔被挤压导致受伤.

(二)事故救援情况 曾威巍发现陈榕榕受伤,立即操作起重机往西侧吊离不锈钢卷,之后跑到陈榕榕身边将其抱起并大声呼救,其他岗位工作人员李向超、兰慧国、雷树金等听到呼救声赶到事故现场查看情况,并向当班班长谭孔照报告事故情况,谭孔照接到报告后立即逐级上报事故情况,物流科主管曹庄和三连轧科主管申文辉接到报告后,赶到事故现场了解情况,并安排车辆将陈榕榕送往宁德市闽东医院抢救,随后向福安市政府相关部门报告事故情况. 福安市应急局(原安监局)接到事故报告后,立即组织人员赶赴现场,会同福安市公安局、工信局(原经信局)、市场监管局及湾坞镇人民政府等单位工作人员一起参与现场应急处置和事故调查工作.

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 本起事故造成1人死亡,死者为陈榕榕(男,福建省尤溪县坂面乡人,身份证号:35042619********19)系宏旺公司生产部三连轧科员工.截至2018年9月30日,直接经济损失178.2811万元.

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因 1.陈榕榕安全意识薄弱,违反《三连轧科连退线岗位操作规程》中岗位规程(活页号FJHW04002(4002)-2017)安全方面第3点 严禁在3号鞍座打包 和第4点 主动避让吊物,保持5米距离 的规定,站在3号鞍座旁打捆作业,是造成本起事故发生的直接原因之一. 2.宏旺公司落实安全生产事故隐患排查、治理主体责任不到位,在3号鞍座东侧非钢卷堆放区堆放大量不锈钢卷,造成安全距离不足的安全隐患未及时消除,是造成本起事故发生的直接原因之一. 3.曾威巍违反《遥控器起重机安全操作规程》的规定,在未观察吊物周围情况、确认安全的情况下操作起重机吊运不锈钢卷.同时,违反不锈钢卷吊运作业流程,将应往3号鞍座南侧吊运的不锈钢卷向东侧吊运,是造成本起事故发生的直接原因之一.

(二)间接原因 宏旺公司落实安全生产主体责任不到位,未健全本单位的安全生产责任制;

未按《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号修订)的规定,健全特种设备安全管理制度,配备特种设备安全管理负责人或成立特种设备安全管理机构;

未按要求配备安全生产专职管理员;

教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位;

主要负责人朱继乔未经过安全生产知识、管理能力的培训并取得安全培训合格证和督促、检查本单位的安全生产工作不到位,是造成本起事故发生的间接原因.

(三)事故性质 事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析,认定福安市宏旺实业有限公司 8・29 一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故.

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于追究责任人员 陈榕榕,安全意识薄弱,违反《三连轧科连退线岗位操作规程》中岗位规程(活页号FJHW04002(4002)-2017)安全方面第3点 严禁在3号鞍座打包 和第4点 主动避让吊物,保持5米距离 的规定,站在3号鞍座旁打捆作业,被吊运中的不锈钢卷碰撞挤压受伤死亡,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议免于追究责任.

(二)有关责任人员的处理建议 1.朱继乔,宏旺公司法定代表人、董事长,作为宏旺公司的主要负责人,履行安全生产工作职责不到位,未健全本单位的安全生产责任制;

督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除本单位生产安全事故隐患;

未经过安全生产知识、管理能力的培训并取得安全培训合格证,对本起事故的发生负有主要领导责任,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条和第二十四条的有关规定,建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,对朱继乔处2017年年收入30%的罚款. 2.胡军,宏旺公司副总经理,分管安全生产和生产经营,落实安全生产 一岗双责 和 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全 不到位,对本起事故的发生负有责任,建议宏旺公司按照企业内部管理规定予以处理. 3.曹庄,宏旺公司物流科主管,作为物流科主要负责人,落实安全生产 一岗双责 和物流科安全生产工作不到位,督促本部门从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不到位,对本起事故的发生负有责任,建议宏旺公司按照企业内部管理规定予以处理. 4.申文辉,宏旺公司三连轧科主管,作为三连轧科主要负责人,落实安全生产 一岗双责 和三连轧科安全生产工作不到位,督促本部门从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不到位,对本起事故的发生负有责任,建议宏旺公司按照企业内部管理规定予以处理. 5.曾威巍,违反《遥控器起重机安全操作规程》的规定,在未观察吊物周围情况,确认安全的情况下操作起重机吊运不锈钢卷,同时违反不锈钢卷吊运作业流程,将应往南侧吊运的不锈钢卷向东侧吊运,将站在3号鞍座旁打捆作业的陈榕榕碰撞挤压受伤死亡,对本起事故的发生负有责任,建议宏旺公司按照企业内部管理规定予以处理.

(三)对事故责任单位实施行政处罚和问责的建议 1.宏旺公司,落实安全生产主体责任不到位,未健全本单位的安全生产责任制;

未按《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号修订)的规定,健全特种设备安全管理制度,配备特种设备安全管理负责人或成立特种设备安全管理机构;

未按要求配备安全生产专职管理员;

教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不........

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