DOC《广东省气瓶（移动式压力容器）》

广东省气瓶(移动式压力容器) 充装许可申请书 申请单位: 设备类别 (或品种): 介质类别: 申请类别: 申请日期: 广东省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 所在市 所在区(县) 注册地址 充装地址 营业执照 注册号 组织机构 代码 所属行业 经济类型 法定代表人 (负责人) 成立日期 建设工程规划许可证号 消防验收 意见书编号 联系电话 传真 电子邮箱 互联网网址 固定资产(万元) 注册资金 (万元) 负责人 (站长) 技术 负责人 安全 管理人 总人数/ 充装站人数 所属法人单位名称 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构 代码 法定 代表人 代理 负责人 电话 传真 电子邮箱 注:应附相关证照复印件(原件交验) 申请充装许可范围 [换证申请的,在原有许可栏内打√;

首次申请(包括未及时换证按首次申请)的,在新申请许可栏内打√] 序号 设备类别或品种 介质类别 介质名称 原有许可 新申请许可 备注 申请单位声明 在此,我代表本单位郑重声明:本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定,没有对办理气瓶(移动式压力容器)充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚.

现按照规定申请气瓶(移动式压力容器)充装许可,并接受审查.对所提交的全部申请材料的真实性负责.在取得许可后,将严格执行有关规定,保证充装质量和充装安全,接受监督管理. 申请单位法定代表人(负责人):(签字)日期:申请单位公章) 注:应附法人代表身份证复印件;

非法人亲自办理的,还应附法人授权书及代理人身份证复印件.换证申请的,应附原许可证复印件 申请单位资源情况 占地面积 (m2) 储罐区面积 (m2) 检查人员数量 (人) 充装人员数量 (人) 专业技术人员数量 (人) 安全管理人员数量 (人) 气瓶充装 介质总储存能力 (m3) 充装间总面积 (m2) 液化气体充装秤数量(台) 复检秤数量 (台) 液化石油气充装流水线数量(条) 流水线充装秤数量 (台) 永久气体防错装接头数量(支) 溶解乙炔充装接头数量(支) 经使用登记的气瓶品种 主要型号 数量 其中托管气瓶数量 签约气瓶定期 检验机构名称 许可证编号 许可项目 约检气瓶品种 移动式压力容器充装 充装场地面积 (m2) 充装车位数 (台) 秤量衡器数量 (台) 秤量衡器最大量程 (吨) 注:应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件(原件交验) 管理、专业技术、作业人员情况 序号 姓名 岗位 身份证号码 年龄 所学专业 (学历) 职务/职称 特种设备作业持证情况 项目类别或代号 资格证书编号 注:应附相关人员《特种设备作业人员证》复印件(原件交验),证件聘用栏中应有有效的聘用记录. 主要储存、充装设备和分析、检(监)测仪器情况 (适用于液化石油气充装) 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量

1 卧罐(球罐)台2残液罐 台3压缩机 台4烃泵 台5充装秤 台6复检秤 台7气瓶充装接头/ 加气机 个/台8移动式压力容器 充装装置 套9压力管道 km

10 紧急切断装置 套11 可燃气体浓度监测报警装置 套12 防超装报警装置 套13 充装计量装置 套14 质量流量计 台15 远程监控装置 套16 固定式电子衡 台17 真空泵 台18 介质分析检测仪器 台19 二甲醚检测仪器 台 主要储存、充装设备和分析、检(监)测仪器情况 [适用于永久气体(含低温液化永久气体)充装] 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量

1 低温液体储罐 台2气化器 台3压缩机 台4低温液体泵 台5称量衡器 台6永久气体充装排/ 低温液化永久气体 气瓶充装接头 套/个7压力管道 km

8 长管拖车充装装置 套9真空泵 台10 充装计量装置 套11 质量流量计 台12 远程监控装置 套13 固定式电子衡 台14 气体危险浓度监测报警装置 套15 介质分析检测仪器 台 主要储存、充装设备和分析、检(监)测仪器情况 [适用于液化气体(除液化石油气外)充装] 序号 设备名称 型号及主要技术参数 单位 数量

1 液化气体储罐 台2压缩机 台3充装泵 台4充装秤 台5复检秤 台6气瓶充装接头 个7压力管道 km

8 紧急切断装置 套9充装计量装置 套10 质量流量计 台11 远程监控装置 套12 固定式电子衡 台13 毒性或可燃性气体浓度监测报警装置 套14 介质分析检测仪器 台 主要储存、充装设备和分析、检(监)测仪器情况 (适用于溶解气体充装)

1 乙炔压缩机 台2高压干燥器 台3丙酮贮罐 台4丙酮计量罐 台5丙酮泵 台6真空泵 台7乙炔充装排 套8称量衡器 台9压力管道 km

10 可燃气体浓度监测报警装置 套11 介质分析检测仪器 台 本单位其它充装站或连锁经营单位情况 类型 单位名称 充装地址 许可证编号 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10 备注 填写说明 首页及内页中的设备类别或品种、介质类别以及介质名称栏:均按照《充装许可分类表》(附件六)中的相应要求填写. 首页的申请类别栏:填写 首次申请 、 换证申请 、 增项申请 、 换证及增项申请 等. 首页的申请日期栏:填写向许可实施机关提交本申请书的实际日期. 基本情况表的充装地址栏:当申请单位有多个充装地址,并拟申请同一张充装许可证时,应将多个充装地址同时填入,并在每个地址后标注该地址所申请的充装范围的对应序号(与申请充装许可范围表相对应,并以括号包围). 基本情况表的所属法人单位名称栏:当非法人分支机构单独申请时,在此栏填入所属法人单位的名称,否则留空. 资源情况表中的经使用登记的气瓶品种栏:按照《特种设备目录》中规定的气瓶品种填写,即填写无缝气瓶、焊接气瓶、液化石油气钢瓶、溶解乙炔气瓶、车用气瓶、低温绝热气瓶、缠绕气瓶、特种气瓶等. 管理、专业技术、作业人员情况表中的岗位栏:对于管理和专业技术人员,填写法人代表、单位负责人(站长)、技术负责人、安全管理人员等岗位;

对于作业人员,填入充装员、检查员、化验员、压力容器操作员等岗位;

一人身兼多个岗位的,应将其所兼岗位一并填入. 备注表:填写申请单位概况,以及申请单位认为需要说明的其他问题.因未能及时换证而重新申请的,也应在此表中对有关情况进行说明. 充装许可分类表 设备类别或品种 介质类别 介质名称注1 气瓶 永久气体 氧、氮、氩、氢、空气、天然气等 液化气体 氨、氯、液化石油气、二氧化碳、二甲醚、二氟二氯甲烷等 溶解气体 乙炔 混合气体 列明所有可能的原料气名称,并以括号包围,如 (氮、二氧化碳、氩) 等 低温液化 永久气体 氧、氮、氩、天然气等 车用气瓶 永久气体 氢、天然气等 液化气体 液化石油气、二甲醚等 低温液化永久气体 天然气等 移动式压力容器注2 汽车罐车 铁路罐车 长管拖车 罐式集装箱 管束式集装箱 永久气体 氢、天然气等 液化气体 氨、氯、液化石油气、二氧化碳等 低温液化 永久气体 氧、氮、氩、天然气等 注1:介质名称以《瓶装气体分类》(GB/T16163-2012)中的标准气体名称为准,并可在名称后加注此气体的别名(以括号包围). 2:办理移动式压力容器充装许可时,应当直接注明设备品种(即汽车罐车、长管拖车等),且不需再加注移动式压力容器字样. ........