PDF《太平财产保险有限公司 骨科创伤手术医疗意外伤害保险（适用...》

太平财产保险有限公司 骨科创伤手术医疗意外伤害保险(适用于陕西省)条款 总则本保险合同的保险条款、投保单均由中国人民大学中国保险研究所及华夏袭明(北京) 风险管理咨询有限公司联合研发.

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成.凡涉及 本保险合同的约定,均应采用书面形式. 第二条 本保险合同的被保险人指在医院接受骨科创伤手术治疗的患者. 第三条 本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人 有保险利益的其他人. 第四条 订立本保险合同时, 被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人. 身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;

未确定受益份额的,各身故保 险金受益人按照相等份额享有受益权. 除另有约定外,本保险合同的其他保险金的受益人为被保险人本人. 投保人指定受益人时须经被保险人书面同意. 被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中 华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的. 受益人与被保险人在同一事件中死亡, 且不能确定死亡先后顺序的, 推定受益人死亡在 先. 被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人, 但需书面通知保险人, 由保险人在本保 险合同上批注.对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任. 投保人指定或变更身故保险金受益人的, 应经被保险人书面同意. 被保险人为无民事行 为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人. 保险责任 第五条 在保险期间内,被保险人在符合本保险合同第二十六条释义的医院(以下简称 医院 )治疗期间接受骨科创伤手术或手术所实施麻醉,导致下列保险事故的,保险人按 照保险单约定的骨科创伤手术医疗意外保险金额给付医疗意外保险金, 对被保险人的该项保 险责任终止.

(一)被保险人当次接受手术导致意外身故或临床判定永久植物状态;

(二)被保险人当次接受手术所实施的麻醉导致意外身故或临床判定永久植物状态. 被保险人身故或者临床判定永久植物状态前保险人已给付或者应给付第六条约定的并 发症保险金的,医疗意外保险金应扣除已给付或者应给付的并发症保险金. 第六条 在保险期间内,被保险人在治疗期间当次接受骨科创伤手术,发生下列骨科创 伤手术并发症的, 保险人按照保险单约定的各项骨科创伤手术并发症保险金额给付手术并发 症保险金,对被保险人的该项保险责任终止.被保险人因同一手术造成多项手术并发症的, 保险人按照保险单约定的手术并发症保险金额中较高的一项给付手术并发症保险金, 不重复 给付保险金.

(一) 被保险人当次接受手术因非预见性术后双下肢静脉血栓形成,肺动脉栓塞,脑 栓塞,脂肪栓塞导致身故;

(二) 被保险人当次接受手术因非预见性损伤脊髓、马尾、神经根导致双下肢运动功 能及感觉功能较术前下降至双下肢肌力小于等于2级,并同时伴有大小便失禁;

(三) 被保险人当次接受手术因非预见性损伤脊髓或神经相应支配区平面以下躯体及 肢体导致术后感觉运动功能丧失、植物神经功能丧失;

(四) 被保险人当次接受手术因非预见性损伤重要血管导致肢体坏死;

(五) 被保险人当次接受手术因非预见性伤口感染导致骨髓炎;

(六) 被保险人当次接受手术导致骨不连,骨缺失. 责任免除 第七条 因下列原因之一导致被保险人在医疗过程中发生意外的,保险人不承担给付保 险金的责任:

(一)被保险人及其家属不遵医嘱,拒绝配合治疗或延误治疗;

(二)在保险期间发生的除医疗意外之外的其他意外事故;

(三)投保人的故意行为;

(四)被保险人自致伤害或自杀;

(五)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV 呈阳性)期间;

(六)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

(七)被保险人精神错乱或精神失常;

(八)急诊手术导致的医疗意外;

(九)医疗器械、医疗材料、医疗用品、药品或药剂、血制品存在缺陷或质量问题导 致的医疗意外;

(十)其他本保险合同中保险责任未列明的责任. 第八条 因下列原因之一导致被保险人在医疗过程中发生意外的,保险人也不承担给付 保险金的责任:

(一)因巨灾、自然灾害等不可抗力原因导致意外发生;

(二)火灾、爆炸;

(三)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;

(四)战争、敌对行为、军事行为、武装冲突;

(五)恐怖主义活动、罢工、暴动、骚乱. 保险金额和保险费 第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额. 本保险合同的各项保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明. 投保人应该按照保险合同约定向保险人一次性缴纳保险费. 投保人未按本款约定交付保 险费的,本保险合同不生效,保险人不承担保险责任. 保险期间 第十条 保险期间约定 手术意外: 本保险合同的保险期间自被保险人当次住院按照医嘱实际接受手术当日, 从 进入手术室内开始, 至被保险人当次住院按照医嘱出院时终止或被保险人首次离开医院后保 险责任自动终止.若被保险人不按照医嘱出院断续留院,保险责任将在医嘱规定出院日期 的24 时自动终止. 麻醉意外: 自被保险人接受手术治疗时的麻醉记录单记载的麻醉开始时间起, 至该次手 术治疗结束后二十四小时止. 保险人义务 第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证. 第十二条 保险人按照第十九条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不 完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供. 第十三条 保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责 任的核定;

情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做 出核定. 保险人应当将核定结果通知被保险人;

对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险 金的协议后十日内,履行给付保险金义务.保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人 应当按照约定履行给付保险金的义务. 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任 的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由. 第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给 付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;

保险人最终确定 给付的数额后,应当支付相应的差额. 投保人、被保险人义务 第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费. 第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投 保人应当如实告知. 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保 或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同. 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭. 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担 给付保险金责任,并不退还保险费. 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对 于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费. 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同;

发生 保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任. 第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人.投保人未通 知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投 保人. 第十八条 投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道保险事故发生之日起五日内通 知保险人.故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难 以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已 经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外. 上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延. 保险金申请与给付 第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料.保险金申请人 因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料. 保险金申请人未能提供有关 材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金 的责任.

(一)保险金给付申请书;

(二)保险........