PDF《是否是否》

1、 向被告住所地人民法院起诉

2、 仲裁(若勾选仲裁,请在此处明确填写全称仲裁委员会) (若未勾选或勾选了仲裁选项但未明确填写仲裁委员会的名称、或填写了不存在的仲裁委员会,则按向被告住所地人民法院起诉处理.) C C C C. . . . 告知事项 告知事项 告知事项 告知事项( ( ( (如保险合同中包含 如保险合同中包含 如保险合同中包含 如保险合同中包含 投保人豁免保险费利益 投保人豁免保险费利益 投保人豁免保险费利益 投保人豁免保险费利益 , , , ,投保人须在 投保人须在 投保人须在 投保人须在 投保人栏 投保人栏 投保人栏 投保人栏 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状 告知投保人的健康状况 况况况) ) ) ) 被保险人 被保险人 被保险人 被保险人 投保人 投保人 投保人 投保人 1. a. 被保险人:身高,体重和吸烟,饮酒状况是否有任何变化? 如是,请说明目前身高_______厘米,体重_______公斤,吸烟数量______,饮酒数量_酒(种类) a. 是否--- b. 投保人: 身高,体重和吸烟,饮酒状况是否有任何变化? 如是,请说明目前身高_______厘米,体重_______公斤,吸烟数量______,饮酒数量_酒(种类) --- b. 是否2. 您是否曾或正在接受或准备接受医疗咨询、药物治疗、手术治疗或其他治疗? 如是,请说明治疗时间,治疗名称以及药物名称: 是否是否3. 您是否曾收到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告? 是否曾经醉酒、酒精中毒、酒精依赖、或酒后驾车?或因酒精滥用接受过 治疗? 是否是否4. 您在过去五年曾: a. 接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电图、肌电图、超声波、内窥镜检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查? b. 住院或接受过手术治疗、或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗? a. 是否b. 是否a. 是否b. 是否5. 您是否存在身体残障状况: a. 头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形或缺损;

b. 视力、听力、语言或认知、智力障碍或运动、感觉障碍;

身体结构或身体功能方面的残疾情况? a. 是否b. 是否a. 是否b. 是否6. 您的面部皮肤是否存在面积大于等于6cm2 或直径不小于10cm的瘢痕? 是否是否V3.0 7. 您是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状,或因此接受治疗: a. 高血压、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、胸闷、胸痛、心悸、气短、晕厥、紫绀、冠心病、心肌梗塞、心肌 病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、或其他心脏瓣膜病、主动脉血管瘤、血循环不良、脉管 炎或其他心血管系统疾病;

a. 是否a. 是否b. 持续咳嗽、咯血、呼吸困难、支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺气肿、肺心病、胸膜炎、胸腔积液尘肺或其他呼 吸系统疾病;

b. 是否b. 是否c. 腹痛、呕血、便血、黑便、肝区不适、黄疸、肝肿大、肝功能异常、脂肪肝、肝炎、乙肝病毒携带、食道静脉曲张、肝硬 化、消化道溃疡、胃炎、胆结石或炎症、结肠炎、肠梗阻、胰腺炎、消化不良、痔疮、肛瘘、肛裂、疝等消化系统疾病;

c. 是否c. 是否d. 血尿、蛋白尿、尿糖、肾功能衰竭、尿毒症、肾炎、肾病综合症、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀 胱疾病、前列腺疾病、外生殖器溃疡或其他泌尿生殖系统疾病;