PDF《申请表》

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填上人?) : 身份证明文件?别(请在适当的方格内填上「?」 ) : ? 香港永久性居民身份证 除申请人外,同住於上述住址的住户成员(?注三)共有(请在适当的方格内 人,当中包括(如适用) 位18 岁或以上合资格人士(必须填写本申请表第五部分) 位未满

18 岁及/或精神上无?为能?的合资格人士(?项目简介第 4(b)项,必须填写本申请表第?部分) 位受惠於关爱基?「为租住私人?宇长者提供津贴」项目人士(?项 目简介第

2 项,必须填写本申请表第七部分) 第二部分 发放津贴安排 申请人可选择以银?转帐或抬头支票方式?取津贴(请在以下适当的方格内填上「?」 ) : ? 以银?转帐方式?取(须填写以个人名义开?的本地港元储蓄/往?银?帐户的资?如下) 银?名称: XXX XXX 银? 银?帐户号码:

0 1

2 3

1 2

5 3

6 4

0 5

8 1

2 以抬头支票方式?取 (申请人须於指定期限和时间到指定社区服务单位(?注四)?取支票,?项目简介第 6(c)项.)

3 1

1 1 请选择正确身份证明文件类别 同住人士的总数须为右面

3 个方格人数的总和,并不包 括申请人及注三所列人士. 如申请人以银行转帐方式领取津贴,请填写其以个 人名义开立的本地港元储蓄/往来银行帐户号码. 此栏由社区服务单位填写 证明文件 : 如所须文件副本齐备,并已夹附於本申请表,请於右边方格内填上「?」 ? 申请编号 :

0 9

0 1 -

0 1

2 2 申请日期 :

2012 ?10 月10 日(以申请人将资?齐备的申请表?同所须文件副本交到社区服务单位的日期为准) 入息审查 :

2012 ?10 月22 日完成此申请的家访/探访及入息审查(如适用 请社区服务单位完成初步审查后填写 关爱基金为居住环境恶劣的低收入人士提供津贴项目(下称「本项目」 ) 请清晰填写申请表内的每项资料 如资料不齐全,申请可能被延误或不获处理.

20 : H063498 (7 )

1969 ?10 月日本港电话号码:

2345 6789 (住?电话)

9123 4567 (?动电话) 请填写於本港居住/租住 本港住址(?注二) : 深水对藿

999 号2A 室 单位的地址 香港居民身份证 申请表 注意事项: 1. 申请人须先细阅本项目的简介(下称「项目简介」 ) . 2. 申请人在递交本申请表时,须一并递交项目简介第

3 项所?的文件副本. 3. 请用黑色或?色原子笔,以正楷填写本申请表 第一部分 申请人个人资料 中文姓名: 陈大文 英文姓名: CHAN Tai Man 香港身份证号码 (?注一) 出生日期: 注一 或豁免登记证明书号码(如适用). 注二 无家者须提供通常?宿的地点或入住的?时收容中心/市区单身人士宿舍名称. 注三 住户成员?包括?取综合社会保障援助(综援)人士及?港目的并非定居,及/或在获入境事务处签发 有关签证/进入许可前,入境事务处已信纳他们有足够经济能?维持自己在港生活的人士(?项目简介 第2(d)和2(f)项) . 注四 社区服务单位名单?项目简介的附件. -

1 -

五、第过 (iii) 本人在香港没有拥有任何物业(?项目简介第 2(e)项) . (iv) 本人?属於?港目的并非定居,及/或在获入境事务处签发有关签证/进入许可前,入境事务处已 信纳他们有足够经济能?维持自己在港生活的人士 (非香港永久性居民适用,?项目简介第 2(f)项) 本人明白,如明知或故意作出虚假陈述或隐瞒资?,或以其他方式误导关爱基?秘书处(包括其代?人/ 承办商 (包括但?限於项目简介附件所?的社区服务单位) ) 部分所示的人士取得本项目的津贴,可被检控.本人明白,蓄意提供虚假资?或?报资?,以期以欺骗手 段取得本项目的津贴,属刑事罪?.本人及/或本申请表第五及/或第?部分所示的人士除?得取得本项 目的津贴外,根兜燎宰锾?》 (香港法?第