PDF《患者告知书》

患者告知书 中国残疾人福利基金会类克集善援助合作项目 类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病和银屑病的高致残率为患者、家庭和社会带来巨大压力 和沉重负担.

类克集善援助合作项目是由中国残疾人福利基金会与西安杨森制药有限公司共同发起公益 项目,旨在帮助类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病和银屑病患者提升康复质量、降低经济负担、 减少致残率,同时帮助患者了解、认识疾病及治疗方法,提高公众对此类高致残率疾病的关注. 类克药品是经中国食品药品监督管理局( 药监局 )批准在中华人民共和国( 中国 )国内 用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病和银屑病的生物制剂.类克集善援助合作项目的申请 及援助手续须严格按照该项目规定程序办理,如申请者因个人原因未遵循项目规定或要求申请或受助, 申请者将自行承担由此产生的后果.中国残疾人福利基金会对患者的病情治疗不承担责任,请患者遵循 医嘱接受合理治疗. 为确保患者的用药安全,让患者接受更严谨的、标准的生物制剂输注.减少不良反应的发生,让 患者的治疗有更好的延续性,提高生活质量,尽早回归社会.类克集善援助合作项目在2019年4月15 日起,在援助类克药品的同时向患者捐赠PALL?TNA1输液过滤器(1个/次). 援助对象为在项目指定医院及项目执行医生处确诊为类克适应症并符合经济及医学评估条件的 患者;

对于低保类患者,需由指定医院项目执行医生进行病情进展及预后等临床评估并推荐使用类克 治疗,评估内容包括已知的相关高危因素及导致残疾的风险.需提供一年以上低保证复印件及上一年度 最低生活保障金领取记录及其他相关证明材料(详情见低保类患者所需提供文件清单);

对于非低保类患者,需在项目指定医院项目执行医生处经过规范的类克治疗并证明持续安全有 效,经项目执行医生推荐继续接受类克治疗,但因经济原因无法继续承担药物费用.需提供项目申请所需 材料(详情见非低保类患者所需提供文件清单).

1、关于类克集善援助合作项目的相关信息,请以中国残疾人福利基金会类克集善援助合作项目办 公室发布的信息为准.

2、该项目只对中国大陆境内的中国公民提供援助,其中不包括触犯刑律的羁押服刑人员.

3、患者在受助过程中对于类克援助药品只有使用权、没有所有权.患者如因任何原因无法继续接 受类克药品援助治疗,患者有义务第一时间告知项目办公室,项目办公室将收回类克援助药品,对患者 不承担任何补偿.

4、请患者本着自愿的原则提出申请参与该项目,在审核通过入组后,患者须遵从医嘱合理接受类 克援助治疗.中国残疾人福利基金会和西安杨森制药有限公司等相关参与人员对患者病情和治疗不承担 任何责任.

5、对于已经获得类克药品援助的患者,如发现回邮资料中有任何虚假信息,或有干扰项目医生和 医院正常工作的言行,将立即取消患者援助资格,并不再受理后续申请.对造成严重后果者,中国残疾 人福利基金会保留追究其责任的权利. 亲爱的患者: 项目援助对象及范围 接受药品援助注意事项 患者告知书 中国残疾人福利基金会类克集善援助合作项目 申请及援助过程中患者须做到 项目办公室重申