PDF《佛山市工业和信息化局》

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1 专项资金申请表 (设备融资租赁)

一、企业基本情况 企业名称(盖章) 法定代表人 手机号码 申报联系人 手机号码 开户银行名称 银行账号 所属行业 主营业务 企业简介 (限300 字, 企业股权构成,主要 产品和服务,技术开 发能力,获得奖励、 荣誉、资格称号等情 况) 年度 企业经营情况 年 (申报上两年度) 年 (申报上一年度) 企业总资产(万元) 企业净资产(万元) 资产负债率(%)

5 主营业务收入 (万元) 净利润(万元) 缴纳税金(万元)

二、贴息项目投资情况(每份合同另附一份贴息项目基本情况,见 附件 1-1) 合同编号 设备名称 型号 设备数量 (台) 设备投资 总额(万元) 合同融资总 额(万元) 实际利息 发生额(万元) 申请贴息金 额(万元) 合计 / 区工信部 门审核意 见 经审核,该企业申报的项目符合申报要求,提供的申报资料 齐全、完整. 盖章年月日6附件 1-1 贴息项目基本情况 合同编号 起止时间 年月―― 年月承租方单位名称 设备供应方单位名称 融资租赁单位名称 合同标的介绍 背景(描述行业技术发展现状、水平和趋势,提出项目实施的意 义和必要性,500 字左右): 设备技术方案(描述设备名称、组成、技术来源、技术原理、 实 施路径和所能达到的水平,500 字左右): 项目效果 (从减员、 技术成果、 经济效益、 社会效益等方面评估,

500 字左右)

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2 贴息项目汇总表 区工信部门(盖章) : 联系人: 联系

电话: 注:表格不够填写可增加行数,金额单位为万元. 序号单位名称 注册地址 项目 负责 人 联系 电话 开户银行 名称及账户 合同融 资总额 申请贴息 金额

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5 合计 附件

3 承诺函 本单位承诺遵守国家法律法规和规范性文件要求, 并自愿作 出以下声明和承诺: 1.本单位诚信经营,管理规范,无违纪违法行为.本单位将 合法和合理使用扶持资金,依约履行融资租赁合同,促进企业发 展;

本单位的债权债务由本单位负责,扶持资金提供单位和审批 单位无须承担任何责任. 2.本单位保证申报项目符合申报条件,没有重复申报或已申 报市级技术改造类扶持资金;

全部申报材料真实、完整、有效, 没有隐瞒与审批事项相关的信息, 且纸质材料与电子材料保持一 致.若本单位提供虚假、不实的信息或材料,或不履行本承诺函 项下承诺的,本单位将承担全部责任,主动撤回申请,退还已收 取的全部资金. 3.本单位保证按照规定及时报送项目进度跟踪报表和企业 效益跟踪表等相关材料. 4.主动配合主管部门/财政/审计或其委托的第三方评价机构 开展监督检查和绩效评价. 5.本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专 家公开,对依法审批或者评审过程中涉露的信息,佛山市工业和 信息化局免予承担责任. ―

9 ― 6.本单位承诺所申报项目无下列情形之一,如有,本单位承 担由此产生的全部责任: (1) 项目或项目设备侵犯第三方专利权、 商标权、著作权或其它知识产权;

(2)到期未申请验收或者验收 未通过的项目;

(3)被司法部门或政府机关查封或处置的;

(4) 因未履行融资租赁合同, 融资租赁机构要求收回或处置项目设备 的. 7.本申请材料仅为申请项目制作并提交,已自行备份,不再 要求佛山市工业和信息化局予以退还. 8.若本单位未履行本承诺函项下承诺的,佛山市工业和信息 化局可中止提供专项资金,或责令本单位撤回申请,退还已收取 的全部资金. 上述承诺为不可撤销及不可变更之承诺. 该等承诺自我方于 该承诺函签章之日起生效. 法定代表人签章: (单位盖章) 年月日 ........