PDF《根本原因分析》

根本原因分析 根本原因分析 根本原因分析 根本原因分析 (Root Causes Analysis) 财团法人天主教圣马尔定医院 医疗品质暨病人安全管理中心 林宇楠 当科技变成灾难 当科技变成灾难 当科技变成灾难 当科技变成灾难 以以以以【 【 【 【复杂 复杂 复杂 复杂- - - -线性交互作用 线性交互作用 线性交互作用 线性交互作用】 】 】 】及及及及【 【 【 【紧密 紧密 紧密 紧密- - - -散联 散联 散联 散联 结结结结】 】 】 】两个维度来看待科技内容时 两个维度来看待科技内容时 两个维度来看待科技内容时 两个维度来看待科技内容时, , , ,愈呈复杂交 愈呈复杂交 愈呈复杂交 愈呈复杂交 互作用并为紧密联结的事物 互作用并为紧密联结的事物 互作用并为紧密联结的事物 互作用并为紧密联结的事物, , , ,愈容易出意外 愈容易出意外 愈容易出意外 愈容易出意外! ! ! ! 这是一种常态现象无可避免 这是一种常态现象无可避免 这是一种常态现象无可避免 这是一种常态现象无可避免.

. . . C Normal Accidents: Living with High Risk Technologies Charles Perrow(1984) 医疗处置错失 医疗处置错失 医疗处置错失 医疗处置错失 现代医疗系统为一复杂且紧密相依的系统,疏 失事故难以避免. 传统以加强人员训练与监督来避免疏失发生无 法达成目的 培罗常态事故理论提醒我们-重点是对运用系 统方式来预测意外发生的可能性,并运用系统 来防事故发生,运用系统设计提高系统本身 的可靠性 组织意外事件的风险管理 组织意外事件的风险管理 组织意外事件的风险管理 组织意外事件的风险管理 瑞士乳酪理论:事故之所以发生,是因为在事故发生 的一连串过程中,存在了一些潜在的失效. 探就系统中主动失效的人为因素时,不能主探讨人为 疏失,更应重视造成人为疏失背后的系统原因-作业 程序、资源分配与限制、流程规定、组织文化、法律 规等 C Managing the risks of organizational accident, Reason, J. (1997 ) 医疗事故 医疗事故 医疗事故 医疗事故 每一个疏失原因的检讨,单一原因的案件是否 因为系统中环境实体设计、设备、人力调配、 能力资格、训练或考核引起 有无可能改善其中的某些设定或资源投入而降 低事故发生的机率 美国某医院经由流程与操作标准的改良,至目 前为止,三年无CVP感染事件 事故频率的冰山效应 事故频率的冰山效应 事故频率的冰山效应 事故频率的冰山效应 在175万件工业灾害事故案例中,每641件事 件中,1件严重伤害,10件轻微伤害,30件财 产损失,600件几近疏失事件. C Practical Loss Control Leadership Bird, F. E. &

Germain, G. L.(1996) 从品管角度看统计方法 从品管角度看统计方法 从品管角度看统计方法 从品管角度看统计方法 在管制图中,三个标准差以外的事件为可指明 的原因(特殊原因)事件,通常可找出明显的 异常原因;

在上下控制线中为共通原因(系统 原因),需要从系统设计的角度来考虑改善问 题. C Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control Shewhart, Walter Andrew (1939) 品管手册 品管手册 品管手册 品管手册 在生产过程,因为品质水准不齐,易造成偶发 事件.包括持续不断的小毛病(chronic quality problem) ;

及偶发的重大品质事故(sporadic quality problem) ,改善方式是成立品管专业 小组,找出系统的问题所在,改善品质系统 C Quality Control Handbook Juran, Joseph Moses (1974). 异常事件管制系统 异常事件管制系统 异常事件管制系统 异常事件管制系统 异常事件管制图