PDF《特种设备作业人员复审申请表（示范文本）》

特种设备作业人员复审申请表(示范文本) 注: "安全教育和培训证明"由聘用单位或者专业培训机构出具, "没有违章作业等不良 记录证明"由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.

姓名张国强 性别男照片 学历大专 邮政编码

244000 通信地址 铜陵市铜官长江中路 2*6 号 身份证号 3407021980****1234 联系电话 1380562**19 申请复审 作业种类 电梯作业 申请复审 作业项目 (代号) 电梯电气维修(T2) 证书编号 3407021980****1234 发证日期

2010 年10 月20 日 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是√否用人单位 铜陵市 XX 电梯安装有限公司 单位联系人 李XX单位地址 铜陵市铜官区义安大道 1*8 号 联系电话 262**62 工作简历 2009.7--2012.12 在铜陵市 XX 电梯安装有限公司工作. 2012.12--2014.10 在铜陵市 XX 电梯服务有限公司工作. 安全教育和 培训情况

2014 年9月1日至

20 日, 在铜陵市 XX 培训学校接受电梯 电气维修知识安全教育和培训. 复审资料 √ 《特种设备作业人员证》 (原件) √ 持证期间安全教育和培训证明 √ 持证期间从事该持证项目的证明 √ 体检证明 √ 没有违章作业等不良记录的证明 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人(签字): 张国强 日期:2014-9-20 此处应勾选的提交材料项目不得缺少. 此处二栏必须填写具体时间段和具体工作、 培训、 实习单位及培训内容.