编辑: 喜太狼911 2019-01-27
预防卒中,房颤患者如何用药? ――忘掉阿司匹林、忘掉胺碘酮、记住华法林

100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生 编辑:牛静 E-mail:niuxinyuan1@163.

com 作者简介 北京安贞医院心内科主 任,北京安贞医院房颤中心主任.现兼 任中华医学会心血管病分会副主任委 员、中国医师协会心内科医师分会会 长、中国生物医学工程学会常务理事兼 心律分会候任主任委员、中华医学会心 脏起搏与电生理分会副主任委员.主要 从事心血管疾病介入治疗的临床研究和 推广普及,推动了我国早期心律失常射频 消融,为我国该领域的学科带头人之一. 应邀到国内300余家医院进行指导,在国 内最早开展经导管射频消融治疗房颤,为 "中国房颤导管根治第一人" . 心房颤动发生时,心脏的血流速度 会减慢.而在左心房有个结构叫左心 耳,在那里,减慢的血流容易形成血 栓,血栓一旦脱落就可能会导致卒中或 者外周动脉栓塞.对于房颤患者而言, 卒中或外周动脉栓塞是非常危险的并发 症.因此,为了减少这些并发症,房颤患 者需要服用抗凝药.哪些患者需要应用抗 凝药?抗凝药应用过程中应注意哪些问 题?本文就这些方面阐述如下. 目前,欧洲的指南认为,90%左右 的房颤患者需要抗凝,只有5%~10%的 患者不需要抗凝.然而,从目前的情况 看,真正应用华法林治疗房颤患者的数 量却是非常少的,即使在欧美国家,这 个药物的使用率也只有 50%~60%.在 我国,根据不同的统计数据,华法林的 使用率≤20%,如何提高房颤患者的抗 凝治疗率是一个需要各方面共同努力的 问题.但是具体对什么样的患者进行抗 凝治疗,则需要进行认真评估. 应用CHADS2评分系统对房颤患者 进行评估 CHADS2 是近年被广泛应用 的评分系统,该系统将房颤患者同时合 并的高血压、糖尿病、心衰、年龄≥75 岁或过去曾经有过卒中/TIA 史进行计 分,前4项各计

1 分,最后

1 项计

2 分, 总分为6分.对一个患者评分如果≥2分 就认为是高危,如果≤1 分认为是低 危.根据这一评分系统,可以判断患者 是否需要进行抗凝治疗,从而减少血栓 并发症,所以有非常重要的临床指导意义.

2010 年ESC 根据循证医学证据在 CHADS2 系统的基础上,制定了CHA2DS2-VASc 评分系统,这一更为细 化的系统调整了原有CHADS2系统项目的 分值,并增加了几个因素.比如说年龄≥ 75岁计为2分,再次强调了增龄这一因素 在血栓栓塞发生中的重要作用.增加的危 险因素包括年龄在65~74岁、女性和血管 疾病,各计1分.CHA2DS2-VASc评分系 统最高分是

9 分.新的循证医学证据表 明,这种细化的评分更好,更能够判断 房颤患者的血栓栓塞风险,目前国际上 比较推崇用这个系统对患者进行评估. 提示 CHADS2 系统比 CHA2DS2- VASc系统要简单、好记,容易计算,更 适用于基层医生,但是对于低分值患者 卒中的风险不一定准确.目前的中国房 颤抗凝治疗专家共识仍建议采用CHADS2 积分,对于积分≥1 的患者, 推荐口服抗凝药治疗. 目前用于房颤的抗凝药主要有

2 类,一是华法林,一是新型口服抗凝 药.新型口服抗凝药有几种,但目前在 中国上市的只有达比加群. 优势比较 华法林的应用已经60年了,也是FDA 40多年来唯一推荐的可以 长期应用于房颤患者抗凝治疗的药物, 其临床效果肯定.但是,应用华法林的 患者需要每1~2个月抽血化验,频繁监 测华法林的效果.因此,患者应用华法 林会比较麻烦.而新型口服抗凝药应用 起来要简单很多,不需要频繁监测.另外,新型口服抗凝药预防卒中的效果要 比华法林好,且在引起脑出血,尤其在 致命性脑出血方面,新型口服抗凝药的 发生概率要比华法林低接近

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