PDF《瑞泰人寿保险有限公司》

填写须知 * 申请表应由投保人用黑色或蓝黑色签字笔亲笔填写;

* 签名处须由投保人或被保险人/法定监护人亲笔签名;

* 请在需变更项目前的 中划 √ ;

* 办理人若非投保人本人,请提供委托授权书及办理人身份证件.

投保人/身故保险金受益人个人信息变更(请填写第

1、

2、19部分) 投保人变更(请填写第

1、

3、

4、

19、20部分) 身故保险金受益人变更(请填写第

1、

5、

19、20部分) 定期自动转移(请填写第

1、

7、19部分) 部分支取权利转让(请填写第

1、

9、19部分) 交纳额外保险费(请填写第

1、

11、19部分) 投资账户资金分配(请填写第

1、

13、19部分) 退保(请填写第

1、

15、19部分) 补充被保险人健康告知(请填写第

1、

18、

19、20部分) 被保险人个人信息变更(请填写第

1、

2、

19、20部分) 银行账户变更(请填写第

1、

4、19部分) 期交保险费变更(请填写第

1、

6、19部分) 保额变更(请填写第

1、

8、

19、20部分) 补发保单(请填写第

1、

10、19部分) 投资账户资产转移(请填写第

1、

12、19部分) 部分支取(请填写第

1、

14、19部分) 授权(请填写第

1、

16、19部分) 合同效力维持(请填写第

1、

17、19部分) 请在填写下表前仔细阅读并理解保险合同的有关约定,并亲自签署本申请表. 为了保证您投资账户价值计算的准确性,交纳额外保险费、投资账户间的资产转移以及部分支取等申请,不能在同一日提出,两次申请的时间间隔均应 不少于3个资产评估日 (含申请当日) . 如果您在填写下表时有任何疑问,请拨打客户服务专线4008109339,或者咨询您的销售人员. 瑞泰人寿保险有限公司 瑞泰投资连结保险变更申请表(A款) *PS001*

1 保险单号投保人姓名 证件类型证件号码身份证 军官证 台湾居民来往大陆 通行证或台胞证 港澳居民来内地通行证 或港澳同胞回乡证 护照

2 请填写以下需要变更的部分 身份证 军官证 台湾居民来往大陆通行证或台胞证 港澳居民来内地通行证或港澳同胞回乡证 护照 职业已婚 单身

3 身份证 军官证 台湾居民来往大陆通行证或台胞证 港澳居民来内地通行证或港澳同胞回乡证 护照 已婚 单身 姓名国籍出生日期 年月日性别男女证件类型 证件号码 婚姻状况 职业 与被保险人关系 联系电话(09:00-18:00) 手机号码 联系电话(18:00-21:00) 电子邮件 工作单位 通讯地址 邮政编码 投保人 被保险人 身故保险金受益人 姓名国籍出生日期 年月日性别男女证件类型 证件号码 证件有效期截止日 年月日婚姻状况 联系电话(09:00-18:00) 手机号码 联系电话(18:00-21:00) 电子邮件 工作单位 通讯地址 邮政编码 其他需要变更的内容 证件有效期截止日 年月日10

9 4

8 银行名称 账户持有人姓名 账户号 以下第

6、

7、

8、

9、

13、17项变更仅限于 瑞泰财富工程-稳健人生投资连结保险 客户申请

6 保险费变更为人民币 . .00元/期,交费方式为 年交 月交. 申请继续交纳期交保险费,人民币 .00元/期. 注意:

1、保险费变更将在我们收到申请后的下一期保险费应交日生效.

2、申请继续交纳期交保险费将在我们收到保险费后的当月或当年保险费应交日生效. 因 这是我第 次申请补发保单,并对因此而发生的纠纷负全部责任. 部分支取投资账户价值的权利转让给受益人 . 取消部分支取权利转让. 若被保险人年龄在55周岁及以下,请在下栏中填写基本保险金额. 若被保险人年龄超过55周岁,是否选择基本保险金额为投资账户价值的l%. 是否,请在下栏中填写基本保险金额. 注意:l、保额变更将在我们收到并接受变更申请后的下一个保单月度对应日生效;