PDF《*1030101011*》

理赔申请书*1030101011* 保险合同编号: 1.

2. 3. 4. 申请日期: 年月日*营业处代码: 业务人员联系

电话: *业务人员姓名/编号: 申请人联系

电话: *申请类别(可多选) : 医疗类(意外门诊住院/疾病住院) 非医疗类 豁免保险费类 *申请理赔险种(所有保单) : *事故者姓名: *证件类型: *证件有效期: 年月日*国籍: *性别: *证件号码: *职业: *

电话: *工作单位/通讯地址: *事故情况: 原因: 意外 疾病 出险/发病时间: 年月日时意外事故经过/疾病发生过程: 目前病情: 意外是否有报告公安部门: 是否若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系

电话: *诊疗经过 日期/时间 诊断 医院名称 医师名字 首次就诊 入院出院*被保险人或投保人是否有亲属或朋友在北大方正人寿保险有限公司从事理赔工作? 是否若是,请告知:姓名 与被保险人属于 关系 与投保人属于关系 关系 *理赔金额一万元以上必填 提供 证明文件,确认被保险人与投保人属于 关系,被保险人与受益人属于 关系. 受益人姓名: 国籍: 性别: 职业: 通讯地址: 证件类型: 证件号码: 证件有效期: 年月日联系

电话: 被保险人是否曾在其他保险公司投保人身保险? 是否若是,请填写下列内容: 承保公司 保险合同编号 险种名称 保险金额 保险期限 受益人 被保险人是否参加社会基本医疗保险? 是否本次理赔费用社会基本医疗保险是否已经结清? 是否标记*为必填项目 *1030101012* 索赔申请资料提示: 疾病身故 意外身故 残疾豁免保费 重大疾病 医疗 注1,非身故的理赔申请书 必须由被保险人作为受益人 填写签字, 未满

18 周岁的受 益人由监护人代为填写签 字. 身故理赔由受益人签字. 注2,若受益人为未成年人, 除提供未成年人户口本或出 生证明外,还需提供监护人 身份证明. 注3,身故、豁免保费、重 大疾病理赔,受益人户籍及 身份证明需提供原件. 保险合同 理赔申请书(注1) 受益人户籍及身份证明(注2,3) 门急诊病历及相关检查报告 出院小结及病情诊断证明书 √ √ √ 门急诊/住院费用清单 √ 医疗费用原始收据 √ 死亡证明书(正反两面) √ √ 户籍注销证明及火化证明 √ √ 残疾鉴定书 √ √ 事故证明(如交通责任认定书) 病理组织检验报告 √ 理赔时效: 我们收到申请书及上述有关证明和资料后, 将在 3-5 个工作日内做出核定, 情形复杂的, 我们将在三十日内做出核定, 但是对于部分情形(详见条款) ,我们将在六十日内做出核定. *作为本次理赔受益人或其监护人,本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项: 现金 默认收款账户转账:转入预留指定收款账户(账户持有人与受益人的关系: ) 其他银行转账:转入申请人的其他个人账户(非信用卡) ,汇缴件转入所在单位账户 收款人姓名/收款单位名称(全称) : 开户银行(含具体支行名称) : 账号: 被保险人及理赔申请人声明与授权: 1.所有曾为被保险人诊治的医生出示的合格有效的书面诊件,以及贵公司要求申请人出具的其他各种证件,均 作为理赔证据的一部份. 2.本人明白本人所填写的理赔申请书,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任. 3.本人在此申请书上所填写的全部内容均确实无讹.如有虚假,愿承担法律责任. 4.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及凡熟悉被保险人健康情况之人士,均可将事故 者此次意外或疾病,既往之病症及病历之详细资料向贵公司及其代表提供. 5.本人即使死亡或丧失能力,本人的继承人或受让人不可撤消或废止上述授权而仍需受此项授权约束.此授权 书之副本与正本具同样效力. 反保险欺诈提示: 请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为:1.故意虚构保险标的;