PDF《保单变更服务告知书》

保单变更服务告知书 (适用于电销渠道险种和银保渠道趸交险种) 保全申请书号码: 保单号码: 投保人: 被保险人: 填写说明:请在告知信息对应的『是』或『否』前中划√,若选择是,请在说明栏中说明详细情况,审核无误后签名.

告知栏1.被保险人是否曾提出残疾或重大疾病赔偿的申请或被保险公司拒保、延期、加收额外保险费或作任何 形式的合同修改. 是否2.被保险人过去及现在是否曾患有慢性疾病,或过去五年内是否曾因病(非意外事故)导致:住院、连 续服药、接受治疗超过

30 天,或是否被医生建议接受检查或治疗. 是否3.被保险人是否目前患有且曾患有下列疾病:高血压、心脏病、脑中风等心脑血管疾病;

肺、肝、肾脏 疾病;

肿瘤、肿块;

肝炎病毒携带、结肠炎、糖尿病、红斑狼疮、血液病或内分泌代谢疾病;

职业病、 精神疾病;

阿尔茨海默病、帕金森病;

III 度烧伤;

艾滋病或感染艾滋病病毒;

任何身体残疾、缺陷或 其他主要疾病. 是否4.被保险人是否具有 1) 智力障碍、瘫痪、失明、聋、哑;

2)妊娠满

8 个月或妊娠异常情况;

3)酒精、 药物中毒史;

使用毒品、镇静剂及其他违禁药物;

4)正计划到有战乱的国家工作或居住. 是否5.被保险人是否从事采矿业从业人员;

森林业从业人员;

海上作业人员;

桥梁工程人;

特种部队;

消防 员;

潜水员;

职业运动员;

海湾、港口工程人员;

高速公路、隧道、地下铁工程人员;

电缆、高压电、 架空线操作及维修人员;

建筑业鹰架架设工人;

液化气制造工;

汽油罐车司机及随车工人;

爆炸品制造 和爆破工作人员;

交通及防暴警察;

架空作业者(包括安装维修工、清洁工);

前线军人;

驯兽及饲养人 员;

武打和特技演员;

战地记者;

待业人员;

直升机飞行员;

硫酸盐酸硝酸等有毒物品制造者;

杂技演 员;

刑警、特警、武警官兵;

空中或海上服役军人. 是否6.(银保客户选填)被保人是否存在父母、兄弟姐妹中有两人或两人以上患有癌症/或因疾病在

60 岁以 前死亡? 是否7.(电销客户选填)被保险人目前身体机能 (包括视力等) 是否残障. 是否说明栏如上述栏内的任何答案为"是",请详细说明. (包括诊治日期、症状或表现、持续时间、就诊医院、主治医 生姓名、检查结果或诊断、治疗方式(如有手术请告知手术名称、用药情况) 、治疗结果(包括有无后遗症和并发 症) 、目前情况或其他详情等)如有病历请提供. 申请人声明和签名 本人谨此声明及同意,对上述告知事项内容均已理解并做出了相应的如实告知,本人同意将此告知书作为原保 险合同的一部分.上述各项内容若有告知不实,国华人寿保险股份有限公司(以下简称"贵公司" )有权根据《保 险法》的相关条款解除本保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,贵公司不承担保险责任.本人授权贵公司可 以从任何单位、 组织和个人就有关保险事宜查询、 索取与本人相关的资料或证明, 贵公司对个人资料承担保密义务. 投保人签名: 被保险人签名: 填写日期: 年月日