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受理编号:《药品经营许可证》(零售)变更 申请表 企业名称(盖章): 嘻嘻嘻药店 法定代表人(签名): 张三(手签) 企业负责人(签名): 李四(手签) 联系人: 王五 联系

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123456789 填报日期:

2018 年** 月** 日 吕梁市食品药品监督管理局制 申请人须知

1、填表说明: 申请表填写内容应准确、完整,空缺栏目填"无",不得涂改、空缺.

2、申请人填报本表时,应附如下资料: (1)《药品经营许可证》副本原件及复印件. (2)《营业执照》副本复印件. (3)变更经营范围、注册地址的,还应提交与其相适应的药学技术人员资格 证书原件复印件、个人简历、质量管理文件、设施设备一览表等有关材料;

(4)变更注册地址、仓库地址(增减仓库)的,还须提交拟迁注册地址的地 理位置图(标注所处区域、街道名称、门牌号或标志性建筑物)、平面布置图(注 明尺寸、建筑面积和区域划分),并注明与周围最邻近药品零售企业之间的最短 可行进距离. (5) 变更经营方式的, 企业分立、 合并、 改变经营方式还应按照重新办理 《药 品经营许可证》提供相关资料. (6)变更企业法定代表人或负责人、质量负责人的,还应提交: ①企业关于法定代表人或负责人、质量负责人的任免文件原件、复印件,非 法人企业提供上级法人企业的任免文件;

执业药师注册证原件及复印件. ②拟任企业法定代表人、负责人、质量负责人身份证、学历、职称等专业技 术资格证、岗位合格证、本年度健康体检合格证的原件、复印件及个人简历;

质 量管理人员应出具

1 年以上药品经营质量管理工作的有效证明. ③质量管理人员不在其它单位兼职的有效证明材料(由对本人有人事管理权 限的单位出具). (7) 变更登记企业名称的, 还应提交当地工商部门出具的同意企业变更名称 的证明文件;

《药品经营企业许可证》正本、《营业执照》副本原件. (8)市食品药品监督管理局要求提供的其他资料.

3、提交资料标准:统一使用 A4 纸打印或复印,并按申请材料顺序制作 目录且附上封皮,装订成册. 药品零售企业变更申请事项 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 嘻嘻嘻药店 原不变 注册地址 区域: 城区 面积: ***平方米 区域: 面积: 距最近药店: 米**县**乡**街**号 原不变 仓库地址 **县**乡**街**号 面积: 距营业场所: 米 原不变 法定代表人 张三 原不变 企业负责人 李四 原不变 质量负责人 王五 原不变 经营类别 经营范围 中药饮片 中成药 化学药 制剂 抗生素 生化药品 生 物制品(除疫苗) 原不变 许可证号 晋DA3580000 变更理由:因经营需要,现变更*** 发证日期 ***年**月**日 有效期 ***年**月**日 企业电话

123456789 声明: 所提供的内容及资料均真实、 合法如有虚假, 愿承担一切法律责任. 企业负责人签名(盖公章):(手签) 被委托人签名:(手签) ****年***月***日 法人单位意见: 法定代表人签名(公章):(手签) ***年***月***日

1、拟任企业法定代表人、负责人、质量负责人的是否存在违反《药品管理法》第76 条、第83 条的情形.

2、质量管理负责人是否兼职的调查情况.

3、是否存在药品违法违规行为尚未 结案的情形. 所在地县局意见: 县局领导签名: 盖公章: 年月日药品零售企业拟任人员简历表 说明:此表供变更法定代表人、负责人、质量负责人填写. 企业名称 嘻嘻嘻药店 受理编号 变更事项 变更法定代表人、负责人、质量负责人填写 拟任 企业 法定 代表 人 姓名 个人简历从高中至今: 职称或执 业资格 学历 从业 年限 拟任 企业 负责 人 姓名 个人简历从高中至今: 学历 职称或执 业资格 从业 年限 拟任 质量 负责 人 姓名 个人简历从高中至今: 职称 职称或执 业资格 学历 从业 年限 《药品经营许可证》项目变更设施设备一览表 企业名称变更经营范围、注册地址、仓库地址或增减仓库时填写. 变更事项变更经营范围、注册地址、仓库地址或增减仓库时填写. 序号名称规格/ 型号 单位 数量用途运行 状态