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GCLM-001-1803 为保障您的权益 为保障您的权益 为保障您的权益 为保障您的权益, , , ,请详细填写以下资料 请详细填写以下资料 请详细填写以下资料 请详细填写以下资料 服务营销员姓名/代码: 联系

电话: 保险合同号: 投保单位名称: 理赔号码: 事事事事故故故故人人人人姓名: 证件号码: 联系

电话: 职业: 通讯地址: 申请项目 申请项目 申请项目 申请项目: 医疗费用 津贴 伤残 重大疾病 身故 年金 其他 事事事事故故故故概概概概况况况况出险日期: 年月日事故地点: 详细经过(事故原因/经过,就诊医院,治疗过程,派出所、交警、劳动部门或其他部门有无介入等) 是否已获取其他途径报销: 是否获赔途径/金额: 保保保保险险险险金金金金支支支支付付付付方方方方式式式式本人同意中信保诚人寿保险有限公司将本次理赔保险金通过银行转账方式转入以下账户 本人同意中信保诚人寿保险有限公司将本次理赔保险金通过银行转账方式转入以下账户 本人同意中信保诚人寿保险有限公司将本次理赔保险金通过银行转账方式转入以下账户 本人同意中信保诚人寿保险有限公司将本次理赔保险金通过银行转账方式转入以下账户: : : : 非身故理赔 非身故理赔 非身故理赔 非身故理赔: : : : 户名: 开户银行: 银行 支行 账号: 身故理赔 身故理赔 身故理赔 身故理赔:身故保险金以银行自动转账方式支付,请填写《身故受益人确认表》 理赔资料 理赔资料 理赔资料 理赔资料及交接 及交接 及交接 及交接表 表表表: : : : 声明及授权 声明及授权 声明及授权 声明及授权 申请 申请 申请 申请项目 项目 项目 项目 理赔资料 理赔资料 理赔资料 理赔资料 医疗费用 医疗费用 医疗费用 医疗费用/ / / / 津贴 津贴 津贴 津贴 残疾 残疾 残疾 残疾/ / / /重大疾病 重大疾病 重大疾病 重大疾病 身故 身故 身故 身故 原件份数 原件份数 原件份数 原件份数 复印件份数 复印件份数 复印件份数 复印件份数

1、责任认定及 金额确定证明 类 门诊病历、出院小结、检查检验报告 √ √ √ 医疗费用正式收据 √ 门诊/住院费用清单、医疗保险结算单 √ 意外事故证明(公安机关等出具的资料) √ √ √ 死亡证明、户籍注销证明、火化证明 √

2、支付信息类 银行账户(卡)复印件 √ √ √

3、身份证明类 被保险人身份证明 √ √ √ 监护人身份证明及与被保险人关系证明 (被保险人为未成年人时) √ √ 受益人身份证明及与被保险人关系证明 √ 1.

兹声明,本人对医生的陈述、本申请表和随附文件记载内容保证确实无误. 2.兹授权任何医疗机构、医护人员、公安机关、保险公司、工作单位或其他机构及人士,均可以将有关本人身体状况的资料、 事故证明或其他与本人身份、职业、财务相关的资料提供给中信保诚人寿保险有限公司及其代表. 3.兹同意承担因银行账号提供错误导致转账不成功的一切后果,贵公司不承担责任. 申请人签名: 日期: 受益人签名: 日期: 反保险欺诈提示 反保险欺诈提示 反保险欺诈提示 反保险欺诈提示: : : : 诚信是保险合同基本原则 诚信是保险合同基本原则 诚信是保险合同基本原则 诚信是保险合同基本原则, , , ,涉嫌保险欺诈将承担以下责任 涉嫌保险欺诈将承担以下责任 涉嫌保险欺诈将承担以下责任 涉嫌保险欺诈将承担以下责任: : : : 【 【 【 【刑事责任 刑事责任 刑事责任 刑事责任】 】 】 】进行保险诈骗犯罪活动 进行保险诈骗犯罪活动 进行保险诈骗犯罪活动 进行保险诈骗犯罪活动, , , ,可能会受到拘役 可能会受到拘役 可能会受到拘役 可能会受到拘役、 、 、 、有期徒刑 有期徒刑 有期徒刑 有期徒刑, , , ,并处罚金或者没收财产的刑事处罚 并处罚金或者没收财产的刑事处罚 并处罚金或者没收财产的刑事处罚 并处罚金或者没收财产的刑事处罚. . . .保险事故的鉴定人 保险事故的鉴定人 保险事故的鉴定人 保险事故的鉴定人、 、 、 、 证明人故意提供虚假的证明文件 证明人故意提供虚假的证明文件 证明人故意提供虚假的证明文件 证明人故意提供虚假的证明文件, , , ,为他人诈骗提供条件的 为他人诈骗提供条件的 为他人诈骗提供条件的 为他人诈骗提供条件的, , , ,以保险欺诈罪的共犯论处 以保险欺诈罪的共犯论处 以保险欺诈罪的共犯论处 以保险欺诈罪的共犯论处. . . . 【 【 【 【行政责任 行政责任 行政责任 行政责任】 】 】 】进行保险诈骗活动 进行保险诈骗活动 进行保险诈骗活动 进行保险诈骗活动, , , ,尚不构成犯罪的 尚不构成犯罪的 尚不构成犯罪的 尚不构成犯罪的, , , ,可能会受到 可能会受到 可能会受到 可能会受到15