PDF《& 您拥有的重要权益》

中国太平洋人寿保险股份有限公司 附加安心住院费用医疗保险(B 款)条款 阅读指引本阅读指引有助于您理解条款,对本 附加险 .

.. 合同内容的解释以条款为准 . &

您拥有的重要权益 ? 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4 ? 您有退保的权利 5.2 &

您应当特别注意的事项 ? 本附加险合同有责任免除条款, 请您注意…2.5 ? 主险合同终止时,本附加险合同同时终止 5.1 ? 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策…5.2 ? 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款,请您注意 6.3 ? 我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意

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保险条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本附加险条款. &

条款目录 1.您与我们订立的合同 1.1 合同订立 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 投保范围 2.我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 续保 2.4 保险责任 2.5 责任免除 3.保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4.保险费的支付 4.1 保险费的支付 5. 合同终止与解除 5.1 合同终止 5.2 您解除合同的手续及风险 6.其他需要关注的事项 6.1 年龄错误 6.2 急危重病及转院 6.3 适用主险合同条款 7.释义 7.1 公费医疗 7.2 周岁 7.3 意外伤害 7.4 住院 7.5 合理且必要的住院医疗费用 7.6 检查费 7.7 治疗费 7.8 床位费 7.9 手术费 7.10 其他医疗费用 7.11 先天性疾病 7.12 职业病 7.13 特定传染病 7.14 地方病 7.15 现金价值 7.16 有效身份证件 7.17 情形复杂 7.18 病情稳定 请扫描以查询验证条款 太平洋人寿[2009]医疗保险

013 号 中国太平洋人寿保险股份有限公司 附加安心住院费用医疗保险(B 款)条款 (2009 年8月呈报中国保险监督管理委员会备案) 附加安心住院费用医疗保险(B 款) 简称 附加安心费用 B .在本附加险条款中, 您 指投保人, 我们 指中国太平洋人寿保险股份有限公司, 本附加险合同 指您与我们之间订立的 附加安心住院 费用医疗保险(B 款)合同 . 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同订立 本附加险合同由主保险合同(以下简称 主险合同 )投保人提出申请,经我 们同意而订立. 1.2 合同构成 本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款、 保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与 我们共同认可的书面协议. 1.3 合同成立与生 效 您提出保险申请、我们同意承保,本附加险合同成立. 合同生效日期在保险单上载明. 1.4 投保范围 本附加险合同接受的被保险人为已参加公费医疗或基本医疗保险,投保时年 龄不超过

60 周岁的主险合同被保险人. 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 本附加险合同的保险金额分为

4 个档次, 由您与我们约定其中一档进行投保. 2.2 保险期间 本附加险合同的保险期间为

1 年,保险期间在保险单上载明. 2.3 续保 本附加险合同可在

1 年保险期间届满时续保.在我们收到保险费并同意承保 后,本附加险合同将自

1 年保险期间届满之时起续保

1 年. 若您在本附加险合同保险期间届满后

30 日内未提出书面续保申请, 以后则按 重新投保处理,疾病观察期重新计算. 若我们停止本附加险的销售,将会及时通知您,我们自停止销售时起不再接 受续保. 2.4 保险责任 在本附加险合同保险期间内,且主险合同和本附加险合同有效的前提下,我 们按以下约定承担保险责任: 被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起

90 日(90 日为疾病观 察期,续保无疾病观察期)后患疾病,在我们指定的医院住院治疗,我们在 被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后,对剩余医疗费 用中合理且必要的住院医疗费用(包括检查费、治疗费、床位费、手术费和 其他医疗费用) ,按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金.被 保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的,本公司对被保险人在 退出公费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管 理规定范围内合理且必要的住院医疗费用(包括检查费、治疗费、床位费、 手术费和其他医疗费用) ,按70%的比例在各项费用保险金额内分项给付保 险金. 被保险人在保险期间内开始住院治疗,到保险期间届满住院仍未结束的,我 们继续承担给付保险金责任至住院结束,但最长不超过保险期间届满之日起 第30 日. 本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定.无论我们一 次或多次给付保险金,累计以约定的该分项保险金额为限,达到分项保险金 额时,该项保险金给付责任终止. 本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同,若被保险人从任何其他途径取 得医疗费用补偿或赔偿,我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔 偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金 额为限. 2.5 责任免除 对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,我们不承担保险责 任: (1)主险合同列明的 责任免除 事项;

(2)被保险人在本附加险合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病 (或其 并发症) 、症状、体征、生理缺陷、残疾,但我们在承保时已知晓并做出 书面认可的除外;

(3)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖宫产) 、避孕、节育绝育手术、 治疗不孕不育症、 产前产后检查, 或由前述情形导致的并发症, 但宫外孕、 意外伤害所致的流产或分娩除外;

(4)被保险人在我们指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用, 但本附加险 条款 6.2 急危重病及转院 另有约定的除外;

(5)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心 理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为;

(6)椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形 或缺陷、职业病、特定传染病、地方病;

(7)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变 性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除) ,但因意外伤害所致的矫形、 矫形手术、外科整形手术除外;

(8)牙科保健或治疗,任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形,验眼配镜,视力 矫正手术, 修复、 安装或购买残疾用具 (如轮椅、 假肢、 助听器、 假眼等) , 但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外;

(9)购买、安装人工器官,移植器官;

(10)本附加险合同约定的合理且必要的住院医疗费用外的其他费用;

(11)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分. 发生本条所列情形之一,导致被保险人身故的,本附加险合同终止,我们退 还保险单的现金价值,如已发生过保险金给付,我们不退还保险单的现金价 值. 3. 保险金的申请 3.1 受益人 除另有指定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人. 3.2 保险事故通知 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在

10 日内通知我们. 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故 的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给 付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险 事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失 程度的除外. 被保险人每次住院超过

15 日的,您、被保险人或受益人须及时以书面形式通 知我们. 若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们,而该保险事故的发生 足以影响我们决定是否同意

1 年保险期间届满后对被保险人的续保的,我们 对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任,但向您无息退还续保的 保险费. 3.3 保险金申请 申请保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料: (1)主险、本附加险的保险合同或保险凭证;

(2)申请人的有效身份证件;

(3)包括住院志(即入院记录) 、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学 影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录在内的住院病历复印件;

(4)住院医疗费用的原始凭证;

(5)住院费用结算明细清单(指住院期间每日各项费用明细) ;

(6)出院小结或出院诊断证明;

(7)公费医疗、基本医疗保险经办机构出具的医疗费用结算单;

(8)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料. 以上保险金申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充 提供有关证明和资料. 3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在

5 日内作出 核定;

情形复杂的,在30 日内作出核定.对属于保险责任的,我们在与受益 人达成给付保险金的协议后

10 日内,履行给付保险金义务. 我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受 到的损失.前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期 存款基准利率计算的利息损失. 对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起

3 日内向受益人发出拒绝给付 保险金通知书并说明理由. 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起

60 日内, 对给付保险 金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;

我们 最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额. 3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为

2 年,自其知道或者应当知 道保险事故发生之日起计算. 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 本附加险合同保险费根据约定的保险金额、被保险人年龄等情况确定.您应 于投保时一次性支付全部保险费. 续保时,我们可能调整本附加险合同的保险费费率,如果我们调整保险费费 率的,我们将提前通知您,经您同意后,按新的保险费费率标准收取续保保 险费. 5. 合同终止与解除 5.1 合同终止 发生下列情形之一时,本附加险合同终止: (1)主险合同终止;

(2)因本附加险合同其他条款的约定而终止. 5.2 您解除合同的 手续及风险 如您申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料: (1)附加险合同;

(2)您的有效身份证件. 自我们收到解除合同申请书时起,本附加险合同终止.我们自收到解除合同 申请书之日起

30 日内向您退还保险单的现金价值. 已发生过保险金领取的,我们不退还保险单的现金价值. 您解除合同会遭受一定损失. 6. 其他需要关注的事项 6.1 年龄错误 您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单 上填明,如果发生错误按照下列方式办理: (1)您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本附加险合同约定 投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还保 险单的现金价值. 本条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过

30 日不行使而消灭. (2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我 们有权更正并要求您补交保险费.若已经发生保................