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吉林省医疗保障局吉林省财政厅文件 吉医保联 2019畅7号 关于印发 《吉林省欺诈骗取医疗保障基金 行为举报奖励实施细则 (试行)》 的通知 各市 ( 州) 、 长白山管委会、 县(市、 区)医疗保障局、 财 政局: 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺 诈骗保行为的打击力度,确保医疗保障基金安全,依据 《 欺诈骗 取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》 ( 医保办发 2018畅2

2 号) ,吉林省医疗保障局、吉林省财政厅制定了 《 吉林省欺诈骗 取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 ( 试行) 》 ,现印发给你 们,请结合实际贯彻执行.

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1 ― 吉林省医疗保障局〖 林省财政厅2019年5月9日(此件主动公开) 〖质∫搅票Ｕ暇

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1 9年5月9日印发 ―

2 ― 吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为 举报奖励实施细则 (试行)

第一章∽≡ 第一条∥睦缁岣鹘缇俦ㄆ壅┢∫搅票Ｕ匣鹦形, 加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度,切实保证医疗保障基 金安全,根据 《 中华人民共和国社会保险法》 《 欺诈骗取医疗保 障基金行为举报奖励暂行办法》( 医保办发 2018畅2 2号)等法 律法规及相关规定,结合我省实际,制定本实施细则. 第二条」瘛⒎ㄈ嘶蚱渌缁嶙橹 ( 以下简称举报人)对 医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其 工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行 举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的适用本实施细则. 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其 工作人员的,不适用本实施细则. 第三条”臼凳┫冈蛩频囊搅票Ｕ匣鹗侵赣梢搅票Ｕ喜 门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救 助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗 ―

3 ― 补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项 基金. 第四条∈∫搅票Ｕ暇指涸鹑》段谝搅票Ｕ匣鹌壅┢ 取行为举报奖励的监督管理工作,以及省本级医疗保障基金欺诈 骗取行为的举报奖励工作;

各市 ( 州) 、长白山管委会、县(市、 区)医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举 报奖励工作. 上级医疗保障部门受理的跨地区举报案件,由两个或以上医 疗保障部门分别调查处理的,相应医疗保障部门分别就涉及区域 内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励. 第五条∠丶兑陨弦搅票Ｕ喜棵虐赐吵锊愦斡ι枇⒕俦崩 资金,资金要纳入同级财政预算,实行专款专用、专项核算. 举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理,接受同级财政 和审计部门的审计监督.

第二章【俦ㄊ芾 第六条”臼凳┫冈蛩频钠壅┢∫搅票Ｕ匣鹦形抵 以下行为: ( 一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基 金的.

2 为参保人员提供虚假发票的. ―

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3 将应 由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的.

4 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的.

5 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的.

6 挂名住院的.

7 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金 支出的.

8 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为. ( 二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营 养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的.

2 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金 支出的.

3 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的.

4 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的.

5 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为. ( 三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的.

2 将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗 保障凭证冒名就医的.

3 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买 倒卖非法牟利的. ―

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4 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为. ( 四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的.

2 违反规定支付医疗保障费用的.

3 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为. ( 五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为 第七条「骷兑搅票Ｕ喜棵庞Φ毕蛏缁峁急炯毒俦ǖ缁. 同时扩充网站、邮件、电子邮箱、A P P 等举报渠道,也可统筹 利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报. 第八条【俦ㄈ丝赏üǖ娜魏我恢志俦ㄇ澜芯俦, 也可以同时通过多种渠道进行举报. 举报人可以直接向本级医疗保障部门进行举报,也可以向上 一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报. 第九条【俦ㄈ丝山惺得俦,也可提供可以辨别联系方 式的匿名举报. 本实施细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明 以及真实有效联系方式的检举、揭发行为. 匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为.如举 报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及 有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其合法身份,兑现 举报奖励. 第十条∫搅票Ｕ喜棵哦苑鲜芾矸段У木俦ò讣,应在接 ―

6 ― 到举报后1 5个工作日内提出是否立案调查的意见. 对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后1 5个 工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因. 第十一条《允粲谑芾矸段У木俦ò讣,医疗保障部门应当 自受理之日起3 0个工作日内办理完毕.情况复杂的,经单位负 责人批准后,可以延长至3个月内办结.特别重大案件,经单位 集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月.

第三章〗崩隙 第十二 条【俦ㄈ司俦ㄊ孪钔狈舷铝刑跫,给予奖励: ( 一)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门 掌握;

( 二)经查证举报情况属实的,造成医疗保障基金损失或因 举报避免医疗保障基金损失的;

( 三)举报人选择愿意接受举报奖励. 第十三 条【俦ㄈ思熬俦ㄊ孪钣邢铝星樾沃坏,不予奖励: ( 一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系 方式,使医疗保障部门事后无法确认身份的. ( 二)不能提供具体违法行为线索,或者采取盗窃、欺诈、 诱导等不正当手段获取证据的. ―

7 ― ( 三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据无法查证的. ( 四)提供的线索与查处的违法违规行为无关的. ( 五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的. ( 六)违法单位或个人在被举报前已向医疗保障部门或司法 机关主动交代其违法行为的. ( 七)从医疗保障部门获取违法、违规行为信息举报的. ( 八)其他不予奖励的情形. 第十四条×礁龌蛄礁鲆陨暇俦ㄈ硕酝皇率到芯俦ǖ, 按举报时间以第一举报人为奖励对象;

联名举报的,按一个举报 人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配.

第四章【俦崩 第十五条【俦崩岢志窠崩胛镏式崩嘟岷. 第十六条【俦谌萦Π咛宓木俦ǘ韵蟆⑵壅┢５氖 实或证据,医疗保障部门根据查证属实情况,按以下标准给予 奖励: ( 一)举报人提供的举报内容有详细违法事实、线索及直接 证据,举报内容与违法事实完全相符的,按举报内容涉及查证属 实违规金额2 %给予举报奖励. ( 二)举报人提供的举报内容只有部分的违法事实、线索及 ―

8 ― 证据,举报内容与违法事实基本相符的,按举报内容涉及查证属 实违规金额1 5%给予举报奖励. ( 三)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原 内部人员,或者是定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工 作人员的,在上述奖励基础上,可额外给予查证属实违规金额

1 %举报奖励. 举报人提供的举报内容不涉及违规金额或经查实无法确定违 规金额,但举报内容属实的,给予资金2

0 0元奖励. 最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予奖励;

最终 认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖 励金额;

除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实 部分不计算奖励金额. 第十七条《跃俦ㄏ咚鞑槭涤Π幢壤Ц兜慕崩式,最高 不超过1 0万元,最少不低于2

0 0元.按比例计算奖励金额不足

2 0 0元的,按2

0 0元执行.原则上应当采用非现金方式支付. 第十八条〗崩⒎殴ぷ饔删俦ò讣诘赝兑搅票Ｕ喜 门负责.在举报案件办结后的1 5个工作日内,医疗保障部门要 按审批权限和程序,对符合奖励条件的,提出奖励对象和奖励金 额建议,填写 《 举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》 ( 见附件1 ) ,向举报人下达 《 举报欺诈骗取医疗保障基金行为领 奖通知书》( 见附件2 ) . 第十九条【俦ㄈ擞Φ痹诮拥 《 举报欺诈骗取医疗保障基金 ―

9 ― 行为领奖通知书》后6 0日内,持本人身份证或者其他有效证件 领取奖金;

逾期不领取的,视为自动放弃. 举报人不能亲自领取奖金的,可由代理人代为领取.代理人 代为领取的,必须出具举报人的授权委托书、举报人和代理人的 居民身份证或其他有效身份证件及 《 举报欺诈骗取医疗保障基金 行为领奖通知书》 . 第二十条【俦ㄈ嘶蛘叽烊肆烊〗苯鹗,填写 《 举报欺诈 骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》 ( 见附件3 ) ,并签名、捺 手印,注明居民身份证或者其他有效证件的号码.医疗保障部门 在核对无误后,根据举报人提供的账户信息发放奖金. 第二十一条 《 举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批 表》《 举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《 举报欺诈骗 取医疗保障基金行为奖金领取凭证》以及领取人身份证复印件、 委托人 身份证复印件、授权委托书原件由医疗保障部门妥善保存.

第五章》稍鹑 第二十二条「骷兑搅票Ｕ喜棵胖Ц毒俦苯鹗,应当严格 审核,防止奖金被骗取.对于玩忽职守、徇私舞弊致使奖金被骗 取的,除追缴奖金外,依法追究有关人员的法律责任. 第二十三条「骷兑搅票Ｕ喜棵庞Φ币婪ū；

ぞ俦ㄈ恕⒈痪 报人合法权益,不得泄露举报人相关信息.因泄露举报人相关信 ―

0 1 ― 息损害举报人利益的,按相关规定处理. 严禁虚假举报或恶意举报.举报人故意捏造事实诬告他人, 或者弄虚作假骗取奖励的,依法承担相应的法律责任.

第六章「≡ 第二十四条「骷兑搅票Ｕ喜棵糯饲笆凳┑亩云壅┢∫搅 保障基金行为的举报受理、查处奖励规定与本实施细则不一致 的,按本实施细则执行. 第二十五条「骷兑搅票Ｕ稀⒉普棵,可根据本实施细 则,制定符合本地的奖励标准、奖励决定及审批、发放程序等具 体规定. 第二十六条”臼凳┫冈蛴杉质∫搅票Ｕ暇帧⒓质〔普 厅负责解释,自印发之日起执行,有效期为两年. 附件:1 举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

2 举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

3 举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证 ―

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2 1 ― 附件2 举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书 编号: : ∧≡∪漳 ( 你单位)对〗芯 报,根据提供的线索,医疗保障部门依据相关法律法规和调查核 实,已作出处理决定.按照 《 吉林省欺诈骗取医疗保险基金行为 举报奖励实施细则 ( 试行) 》相关条款规定,决定对举报行为给 予奖励,奖金≡ ( 大写≡) .请自接到本通知之 日起6 0日内,携带本人身份证或其他有效身份证明、《 举报欺诈 骗取医疗保障基金行为领奖通知书》 、银行账户信息等相关材料 到我局领取奖励资金.如果委托他人或举报人是法人 ( 或社会组 织) ,代领人还应同时出具举报人授权委托书、身份证或有效身 份证明. 无正当理由逾期未领取奖励的,视为自动放弃. 联系人: 联系

电话: 医疗保障部门 ( 印章) 年≡∪ 注:本通知一式二份,举报人、入卷归档各一份. ―

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