DOC《张家港市合力能源发展有限公司生物质车间》

张家港市合力能源发展有限公司生物质车间 10・5 起重伤害事故调查报告 2018年10月5日15时35分,在张家港市合力能源发展有限公司(以下简称 合力能源公司 )生物质车间发生一起起重伤害事故,造成2人死亡.

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成合力能源公司生物质车间 10?5 起重伤害事故调查组(以下简称:事故调查组).由市安监局副局长匡雄华任调查组组长,市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员,开展事故调查工作. 事故调查组按照 四不放过 的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查.通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,同时提出了防范和整改措施.现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况 1.张家港市清源水处理有限公司(以下简称 清源公司 ),注册地址乐余镇张家港临江绿色产业园长江路,法定代表人钱仁清,注册资本100万人民币,单位类型有限责任公司(法人独资),成立日期:2002年9月13日,经营范围:污水处理、工业用水生产、销售,工业固废处置,环保设备制造、销售,化工(除危险品)、矿产品购销.清源公司是张家港市格锐环境工程有限公司(以下简称 格锐公司 )下属子公司. 2.合力能源公司,注册地址乐余镇东兴村,法定代表人钱仁清,注册资本200万人民币,单位类型有限责任公司(法人独资),成立日期:2005年12月27日,经营范围:蒸汽生产、供应、污泥焚烧.合力能源公司是格锐公司下属子公司. 3.张家港市常阴沙现代农业示范园远拓水电安装队(以下简称 远拓水电安装队 ),经营场所张家港市常阴沙现代农业示范园区常南社区一组37号,经营者尹洪飞,类型:个体工商户,组成形式:个人经营,经营范围:水电、管道安装;

装卸搬运服务、装潢设计服务;

环保设备维修;

金属加工.远拓水电安装队无固定从业人员,其经营者尹洪飞承接工程后,再临时雇请临时工进行施工作业. 4.车间租赁和工程发包情况 清源公司与合力能源公司签订《租赁合同》(合同未注明签订日期),双方约定:清源公司将生物质车间租赁给合力能源公司,租赁自2018年1月1日起至2020年12月31日止. 2018年9月30日,合力能源公司生产厂长刘兰亚与远拓水电安装队经营者尹洪飞口头约定:合力能源公司将生物质车间的喷淋设施安装工程发包给远拓水电安装队.2018年10月5日,远拓水电安装队经营者尹洪飞安排临时雇请的安装工殷建平、房明锐、陶丽中和赵克强到合力能源公司生物质车间安装喷淋管,并安排临时雇请的汽车吊司机杜惠明操作汽车吊配合喷淋管安装.10月5日,刘兰亚口头委托清源公司厂长助理顾亚军:让顾亚军帮其对生物质车间施工现场进行监管.

二、事故现场勘查情况 事故现场位于合力能源公司生物质车间北跨.北跨车间长36米,宽21米.车间北侧和车间门口处南侧堆有块状污泥,车间地面布满粉尘.蒙G57965汽车吊东西向停于合力能源公司生物质车间北跨(车头朝东),汽车吊四只支撑脚支撑在地,吊臂伸向车间南侧顶部,房明锐、陶丽中尸体在吊臂正下方,陶丽中身上系着安全带,安全带系在吊笼上,房明锐身上未系安全带,尸体处地面有一大摊血迹.简易吊笼位于房明锐、陶丽中尸体南侧, 吊笼是由钢筋焊接制作而成,吊笼长97厘米,宽63厘米,高118厘米,吊笼口处有一可活动的钢管提把.吊笼通过2根方管和2根圆管作为连接拉杆固定在汽车吊臂顶端(2根方管和2根圆管一头焊接在吊笼钢管提把上,另一头通过螺丝销子固定在汽车吊臂顶端).圆管直径2.6厘米,壁厚2毫米.方管截面边长2.6厘米,壁厚2毫米.勘验时,钢管提把上焊点附近的2根方管和2根圆管均已折断,断口为新断口,吊笼上的一根钢筋已严重折弯变形.吊笼旁靠墙上有一木排,木排长96厘米,宽62厘米.车间高9.5米,黑色的喷淋管通过固定带绑在细钢丝绳上,喷淋管部分已安装在车间西侧顶上.汽车吊吊臂顶端有2个断裂的方管和2个断裂的圆管,断口为新断口.车间南墙上有钢结构剪刀撑,剪刀撑横梁高8.7米. 蒙G57965汽车吊为奔马牌BM4020PZJ1B普通低速货车改装成新源牌QY8吨汽车吊,车辆行驶证标明该车辆所有人科左后旗金顺车队,实际产权所有人杜惠明,于2008年购买,车辆检验有效期至2010年7月,自2010年以来未办理车辆年检手续.

三、事故发生经过和救援情况 2018年10月5日上午,安装工殷建平、房明锐、赵克强、陶丽中、汽车吊司机杜惠明陆续到合力能源公司生物质车间.8时15分左右,殷建平到生物质车间操作室询问生物质车间主任刘旺华喷淋水泵的位置.后殷建平安排房明锐、赵克强、陶丽中将喷淋管绑在钢丝绳上.10时11分左右,殷建平安排汽车吊司机杜惠明将汽车吊开至生物质车间北跨.10时16分左右,房明锐和杜惠明合作将随车带来的简易吊笼安装到汽车吊臂上(焊在吊笼活络提把上的2根方管和2根圆管作为拉杆通过销子固定在汽车吊臂上). 12时19分左右,房明锐爬上吊笼,杜惠明操作汽车吊将吊笼吊起后安装喷淋管. 13时41分左右,远拓水电安装队经营者尹洪飞、清源公司厂长助理顾亚军和合力能源公司生物质车间主任刘旺华到生物质车间安装现场,与殷建平一起商量喷淋管喷头安装和皮带机改造事宜.13时58分左右,尹洪飞、顾亚军和刘旺华离开车间安装现场. 14时43分左右,顾亚军到合力能源公司生物质车间查看施工现场,并在14时50分左右离开安装现场.顾亚军在生物质车间门口交待刘旺华和朱连胜(分别为生物质车间主任和副主任):让刘旺华和朱连胜到施工现场看看. 14时56分左右,房明锐从吊笼里出来. 14时59分左右,陶丽中、房明锐先后爬到吊笼里(陶丽中身上系了安全带,另一头扣在吊笼上;

房明锐未系安全带),杜惠明再次操作汽车吊将吊笼吊起后,房明锐和陶丽中一起站在吊笼内安装喷淋管.殷建平、赵克强在车间地面配合作业. 15时17分左右,殷建平离开安装现场到生物质车间操作室. 15时35分,汽车吊司机杜惠明操作汽车吊将吊臂上抬过程中,房明锐、陶丽中随吊笼一起坠落至地面(坠落高度7.52米),后经过

120 医生现场抢救无效死亡.

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失 事故造成2人死亡,直接经济损失:232万元. 死者:房明锐,男,48岁,河南省邓州人,无固定职业,远拓水电安装队临时雇请的安装工. 死者:陶丽中,男,46岁,张家港市乐余镇扶海村人,无固定职业,远拓水电安装队临时雇请的安装工.

五、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因 1.汽车吊司机杜惠明自制简易吊笼,并将吊笼固定在汽车吊吊臂上用于上下移动的高处作业平台;

2.喷淋设施安装人员在未采取安全防范措施的情况下,违章站在吊笼内进行高处作业;

3.汽车吊司机杜惠明操作汽车吊........