DOC《2018年贫困户信息采集表》

2018年贫困户信息采集表

一、基本信息 家庭住址: 新疆 省(区、市) 克州 市(地、州、盟) 阿合奇 县(市、区、旗) 马场 镇(乡、苏木)村 自然村(屯) 联系

电话:开户银行(选填)银行账号(选填): 识别标准(单选): 国家标准 省定标准 市定标准 贫困户属性(单选): 一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 是否军烈属: 是否

二、家庭成员信息 序号 姓名性别 证件号码 与户主关系 民族 政治 面貌 文化 程度 在校生状况 健康 状况 劳动 技能 外出务工地点 务工时间 是否现役军人 是否参加大病医疗保险 是否享受低保 务工企业名称

1 户主

2 3

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6 7

8 9

10

三、致贫原因 主要致贫原因(单选): 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): 因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足

四、返贫原因(返贫户) (单选) 因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 市场原因 产业项目失败

五、收入情况 工资性收入(元) 转移性收入(元) 养老保险金(元) 生产经营性收入(元) 其中: 计划生育金(元) 生态补偿金(元) 财产性收入(元)低保金(元) 其他转移性收入(元) 人均纯收入(元)五保金(元) 生产经营性支出(元)

六、生产生活条件 耕地面积(亩) 是否通生产用电 主要燃料类型 有效灌溉面积(亩) 与村主干路距离(公里) 是否加入农民专业合作社 林地面积(亩) 入户路类型 有无卫生厕所 其中:退耕还林面积(亩) 住房面积(平方米) 是否危房户 林果面积(亩) 是否通生活用电 危房等级 牧草地面积(亩) 饮水是否困难 水面面积(亩) 饮水是否安全

七、帮扶责任人 序号 姓名性别政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话

1 2020年22020年 填表人:联系

电话:户主签名:填表日期: 年月日