DOC《医用设备使用人员业务能力复训报名表》

医用设备使用人员业务能力复训报名表 准考证号:系统生成) 旧证书信息: 可操作大型设备名称 工作单位 发证机关 旧证书号码 旧证书发证省(直辖市) 旧证书发证日期 旧证书有效期至 姓名身份证件号 (军官证,港澳台胞证) 照片 (本处照片由系统生成) 性别

1、男

2、女 出生日期 年月日医师执业证号 职务 培训专业 11: CT医师12: CT技师21: MRI 医师22: MRI技师24: 乳腺技师 31: PRK(LASIK) 医师32:PRK(LASIK) 技师41: LA 医师 42: X(γ)刀技师、LA技师 43: X(γ)刀物理师、LA物理师 51: CDFI医师52: CDFI技师 61: X(γ)刀医师(仅限从事头部治疗的医师) 72: DSA 技师81: NMI 医师82: NMI 技师83: NMI 物理师 84: NMI 化学师 职称

1、初级

2、中级

3、副高

4、正高 职称资格证号 学历

1、中专

2、大专

3、本科

4、硕士

5、博士 毕业专业 毕业时间 年月现从事的专业 开始从事现专业的时间 年月行业系统

1、卫生系统

2、非卫生系统

3、军警系统 单位所属

1、部属

2、省属

3、地市属

4、军警属

5、县属

6、其他 单位分级

0、未定级

1、一甲

2、二甲

3、三甲

4、二乙

5、三乙

6、三特 工作单位 邮编详细通讯地址 本人电子邮箱 本人单位意见(盖章) 年月日本人联系 电话座机(区号): 手机: 注:技师、物理师、化学师不需填写医师执业证号 考生上传:旧证书内页扫描件、个人近期标准照