DOC《项目顺序编号：》

项目顺序编号: 大厅受理编号: 申请计划类别: 申请项目类别: 深圳市企业质量品牌提升项目申请书 (仅供参考,以资金申报系统为准) 项目名称: 申请单位: (盖章) 单位地址: 项目负责人: 联系

电话: 项目联系人: (不可与项目负责人一样) 联系

电话: (不可与项目负责人联系方式一样) 电子

邮箱: 传真: 单位

网址: 申请日期: 深圳市工业和信息化局制 二一九年 承诺书 本单位承诺遵守《深圳市市级财政专项资金管理办法》(深府规〔2018〕12号)等相关文件规定,并自愿做出以下声明:

1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责,并与上报市统计部门数据口径一致.

如有虚假,本单位依法承担相应的法律责任.

2、本单位承诺严格遵守安全生产法律、法规、规章及规范性文件,严格落实安全生产主体责任.如因未履行上述承诺导致发生安全生产违法违规行为,本单位自愿承担相应责任.

3、申请书中内容将作为项目评审和审计依据,本单位同意将本申请材料向依法审核工作人员和评审专家公开,对依法审核或者评审过程中公开的信息,由审核工作人员和评审专家承担保密义务,深圳市工业和信息化局免予承担责任.

4、本单位承诺不存在已获国家、省、市专项资金扶持的项目验收不合格未满3年或项目逾期未申请验收达1年以上,所申报项目无下列情形之一:(1)知识产权争议;

(2)已获得政府投资或市级财政性专项资金资助或奖励(政策允许的除外);

(3)同一投入在市级政府资金中多头申报.

5、本单位不存在被国家、省、市各相关部门列为联合惩戒对象情况,如因诉讼、仲裁或行政处罚执行导致财政资助资金被扣划、冻结的,本单位有义务申请撤销项目将财政资助资金全额退还市财政.

6、本单位承诺自行申报该项目.

7、本单位承诺配合深圳市工业和信息化局对项目开展监督、检查和绩效评价工作.

8、本申请材料仅为申请深圳市工业和信息化局产业转型升级专项资金扶持计划项目制作并已自行备份,不再要求深圳市工业和信息化局予以退还. 特此承诺. 法定代表人(或者被委托人)/个人签字: 办公

电话: 签字日期: (单位需加盖公章,被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)

一、项目单位基本情况 单位名称 单位地址 单位注册资本 注册时间 组织机构代码 单位人员情况 法定代表人 姓名 移动电话 身份证号 单位联系人 姓名 移动电话 传真 电子邮箱 身份证号 从业人员总数(个) 单位股权结构 主要股东名称(前5位) 出资额(万元) 出资方式 所占比例(%)

二、项目单位财务状况 序号 项目类别 2018年2017年2016年01 总资产(万元)

02 固定资产总额(万元)

03 负债总额(万元)

04 营业收入(万元)

05 其中:主营业务收入(万元)

06 毛利率(%)

07 净利润(万元)

08 纳税总额(万元)

09 其中:企业所得税(万元)

10 固定资产投资额(万元)

11 工业增加值(万元)(工业企业填写)

12 工业投资额(万元)(工业企业填写)

13 工业技术改造投资额(万元) (工业企业填写)

14 总现金流量净额(万元)

15 资产负债率(%)

16 R&

D支出总额(万元)

17 政府借款金额(万元)

18 到期未还的政府借款额(万元)