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? 山西省排放污染物许可证 申请表 ? ? ? 申请单位: ? ? 企业地址: ? ? 联系人: ? ? 联系方式: ? ? ? ? ? ? 山西环境保护厅制 ? ? 排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料 序号 材料名称要求 缺漏否 缺漏说明

1 企业出具的申请文件(一个月内有效) 原件 ? ?

2 排放污染物许可证申请表(1份) 原件 ? ?

3 主要污染物排放总量指标的批复文件(通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书) 复印件 ? ?

4 建设项目环境影响评价批复文件 复印件 ? ?

5 建设项目竣工环境保护验收批复文件 复印件 ? ?

6 环评报告书(表)审批稿 原件 ? ?

7 污染物排放监测报告(由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告) 原件 ? ?

8 企业组织机构代码证(主本、副本) 复印件 ? ?

9 企业工商营业执照(主本、副本) 复印件 ? ?

10 法人代表、经办人身份证 复印件 ? ? 备注

(一)排污单位需登录http://www.

pwxkz.com:8888注册用户,按 办事指南 中相关要求填??????报资料;

(二)第

2、

6、7项需同时提供电子版,第

1、

3、

4、

5、

8、

9、10项需提供扫描件(扫描后分别放入word文件中,以相应 序号加材料名称 命名存放;

(三)领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书(表). 申请单位申明: ? ??本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任. ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位(盖章) ? ? ? 年????月?????日? ?

一、申请单位基本情况 单位名称(公章) ? 行政区划代码 ? 行业类别 ? 行业代码 ? 法定代表人 ? 联系电话 ? 邮政编码 ? 联系人 ? 手????机?电子邮箱 ? 详细地址 ? 企业地 理位置 经度 ? 纬度 ? 排污许可证类型 ? 项目类型 ? 主要产品 生产情况 名??称 设计年产量 上年实际产量 计量单位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 主要能源 消耗情况 名称 设计年消耗量 上年实际消耗量 计量单位 硫份(%) 主要原辅 材料用量 名称 设计年消耗量 上年实际消耗量 计量单位 ?

一、申请单位基本情况 主要原辅 材料用量 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 用水基本情况 类型 分类 设计用量 (万吨/年) 实际用量 (万吨/年) 取水量 地下水 ? ? 地表水 ? ? 城镇供水 ? ? 其他 ? ? 重复用水量 重复用水量 ? ? 重复使用率 ? ? 工业用水量 总计 ? ? ????说明:多个分厂时可另附页填报. ?

二、生产线或项目基本情况 ? 生产线或项目名称 ? 主要生产设施基本情况 名称 设计规模 计量单位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 项目 审批 情况 审批类型 部门 文件号 发文时间 总量核定 ? ? ? 环评审批 ? ? ? 试生产批复 ? ? ? 竣工环境保护验收 ? ? ? 备注 ? ????说明:每生产线或项目填报一页,此表可续. ?

三、废水生产设施(排污环节) ? ? 生产设施 (排污环节) ? 排污口编号 ? 排放去向类型 ? 受纳水体 ? 处理设施建成投运日期 (年/月/日) ? 设计处理能力 (吨/日) ? 排放污染物名称 ? 执行排放标准 ? 排放口 中心位置 经度 ? 纬度 ? 污水处理方法名称 ? 污水处理方法流程 备注 ? 说明:1.此表按照生产设施或排污环节填报,各生产设施或排污环节各填报一页;

????? 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排污口;