DOC《“我要办理工伤认定”》

1 因战、因公负伤致残的转业、复员军人,到用人单位后旧伤复发的提交 原件、复印件

九、办理基本流程 工伤认定办理 一次办 流程图 (时限:60个工作日)

十、办理说明 符合工伤认定条件的个人和所在单位均可申请 十

一、审批时限 60个工作日 十

二、收费标准及依据 不收费 十

三、办公地点和时间 平江县人力资源和社会保障局工伤保险股 开发区育才西路69号 法定工作日 夏季(7月1日―9月30日): 上午 8:00―12:00 下午15:00―18:00 冬季(10月1日―次年6月30日): 上午8:00―12:00 下午14:30―17:30 十

四、咨询监督电话 工伤保险股:0730-6296711 监督

电话:0730-6296626 编号: 平江县工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系

电话: 填表目期: 平江县人力资源和社会保障局 制 填表说明

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2、申请人为用人单位或工会组织的,在申请人名称处加盖公章.

3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位.

5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确认时间填写;

受伤或死亡的按初诊时间填写.

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.

7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结论.

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.

9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

10、人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见. 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 参加工作时 间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细地址 受伤害经过简述(可附页): 受伤害职工或亲属意见: 签字: 年月日用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日备注: 申请工伤认定所需资料

1、平江县工伤认定申请表;

申请工伤认定的报告(30日内用人单位申报,30日以后受伤职工申报,单位签署意见并加盖公章);

2、受伤害职工的身份证明(复印件);

3、与用人单位存在劳动关系的合同书复印件或事实劳动关系的仲裁证明材料.

4、医疗病历和诊断证明或职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书(到医院病案室复印三套并加盖医院公章);

5、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交人民法院判决书或者公安部门的证明或者其他证明;

6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的,提交公安交通管理等部门的事故责任认定书;

7、因工作出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或者其他证明;

因发生事故下落不明,提出因工死亡申请的,提交人民法院宣告死亡的证明材料;