DOC《附1》

附1 四川旅游学院招聘工作人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 (相片) 近期2寸免冠彩照 文化 程度 民族 联系电话 籍贯现住址过去病史: 1.

你是否患过下列疾病:患过 ∨ 没有患过* 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷? 我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误. 签名年月日1. 以上内容由受检者如实填写. 填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件. 查体部分:

一、内科 血压:mmHg 心率: 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名

二、外科 身高:公分 体重:公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名:

三、五官科:

1、眼: 裸眼视力:右左矫正视力:右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄

2、耳: 听力: 右米左米耳疾

3、鼻: 嗅觉: 鼻及鼻窦疾病

4、其他 外貌异常 口吃 医师签名: 化验检查 血常规 小便常规 血糖:总胆红素: 肝功:ALT AST 总蛋白:白蛋白: 两对半 肾功:尿素氮 肌肝:

1、心电图 医师签名:

2、B超 医师签名:

3、胸部X光片 医师签名:

4、其他 医师签名: 体检结论: 负责医师签名: 体检医院意见: 体检医院盖章 年月日