DOC《申请人》

申请人 性别 投保时间 相片身份证号 工伤时间 户籍地 受伤部位 伤残等级 鉴定时间 医疗起止 供养亲属情况 姓名 性别 供养关系 比例 身份证号(出生年月) 户籍地 医疗费用(元) 项目 治疗费 药费 检查费 手术费 床位费 诊察费 其他 小计 医疗 康复 合计 一次性待遇 按本人工资每月 元,给予一次性伤残补助金 月,计$: 元.

( 元/月* 月)元/月* 月)元/月 按社会平均工资月 元,给予一次性工亡补助金 月,计$: 元. 给予 丧葬补助金 月,计$: 元. 定期待遇(首次核定) 伤残津贴 (按本人工资) 生活护理费 (按社会平均工资) 小计 (元) 供养亲属抚恤金 (按本人工资) % 元/月%元/月人%元/月 康复器具 部位 器具名称 产地 金额 使用期限 核定金额: 实际承付(大写): 拾万仟佰拾元角分;

$ 待遇领取人意见: 签名: 年月日社保机构业务部门审核意见: 经办人(签名)复核人(签名) 年月日社保机构业务部门审核意见: 签名: (公章) 年月日备注

1、定期待遇从 年 月起按月支付. 待遇审批号: 福建省工伤保险待遇审批表(表5-1) 用人单位(盖章): 单位地址: 联系

电话: 开户银行: 银行帐号: 填表日期: 福建省社会劳动保险局 制 填表说明

一、申请伤残与工亡待遇需提供: ①工伤与职业病认定表(书)一份;

②劳动能力鉴定书一份;

③医疗终结鉴定表一份;

④住院总费用清单与医疗费发票;

⑤身份证复印件一份;

二、申请定期待遇还需提供: ①待遇领取人的工商银行存折复印件一份,并注明家庭地址及联系电话;

②被供养人身份证和户籍复印件一份,以及与工亡职工关系的有效证明.

三、其它: ①交通事故(或第三者责任),应提供交警事故责任认定书;

②配置康复器具的,应提供康复器具审批表及购置发票;

③延长医疗期限的,应提供延长医疗期限审批表;

④转诊转院的,应提供转诊院审批表;

四、轻伤事故,经由用人单位与职工本人认可后,在备注栏内注明"放弃劳动能力鉴定",并签字盖章,可申请领取工伤医疗待遇.