DOC《特种设备作业人员考试申请表》

特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 张三 性别男照片 通信地址 山西省吕梁市XX县XX村 文化程度 本科 邮政编码

033000 身份证号 1423XXXXXXXXX4713 联系电话 155XXX1122 申请考核 作业项目 电梯安全管理 申请考核 作业代号 A4 用人单位 (单位公章名称) 联系人 负责人 单位地址 单位地址 联系电话 负责人电话 是否委托考试机构办理取证手续:是否工作简历 20XX 年X月至今,在 (单位公章名称)工作单位)从事 电梯安全管理 (作业项目),具有一定的工作经验.

安全教育培训和实习情况 该同志 20XX 年X月至今,在 (单位公章名称)工作单位)从事 电梯安全管理 (作业项目)相关实习工作,经过相关项目培训,具有相应的基础知识、专业知识、安全管理知识和法律法规知识,并有一定的实际操作技能. 相关材料 身份证复印件2份 2寸正面白底免冠照片2张 毕业证书(复印件)或学历证明2份 实习及安全教育培训证明 体检报告 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责 申请人(签字):张三 日期:20XX.X.XX 备注 是否邮寄: 是否注:

1、此表可复印,相关附件请统一采用A4纸;

2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件.