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附件外商投资创业投资企业境内投资新设及变更申请表 (鼓励类、允许类) 企业代码: 企业填写

一、外商投资创业投资企业基本情况 企业名称 注册地址 资金总额 中方投资者 名称 认缴出资额 实际出资额 占资金总额比重 外方投资者 名称 认缴出资额 实际出资额 占资金总额比重

二、企业对外投资情况 所投资企业 新设及变更事项 企业设立 企业名称 经营范围 经营期限 投资总额 注册资本 注册地址 出资方式 股权转让 股权质押 投资者名称 合并分立 转制为股份公司 出资期限 合同、章程一般条款变更 所投资企业名称 注册地址 所投资企业类型 鼓励类 允许类 所投资企业经营范围

1、所投资企业所属行业(请选择)

2、所投资企业发展阶段(请选择) 农、林、牧、渔业 初创期 采矿业 制造业 种子期 ―医药制造业 ―设备制造业 成长(扩张)期 ―新材料工业 ―化工产业 成熟期 ―计算机硬件产业 ―通讯设备制造业 重建期 ―软件产业 ―环保工程产业

3、在所投资企业持股情况 ―其他制造业(请说明) 所投资企业 注册资本 创业投资企业 出资金额 持股比例 交通运输业 批发和零售业 ―一般商品的配送 ―现代物流 科研、技术服务业 公共设施业

4、在所投资企业投资阶段情况 商业服务业 首轮投资 ―服务外包 后续投资 媒体和娱乐业

5、所投资企业雇员人数 其他(请说明) 承诺书 申请企业作如下承诺:

一、本公司申请符合《外商投资创业投资企业管理规定》及其他外商投资创业投资领域的有关规定.

二、《外商投资创业投资企业境内投资新设及变更申请表》中所填写的信息是完整的、准确的、真实的;

所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的. 以上承诺如有不实,将承担相应法律责任. 申请企业法定代表人/授权人签字_ 盖章 填表说明:请认真阅读各项条款,按实际情况填写或在上划√,在A4纸上打印后递交(一式三份,一份商务主管部门留存、一份企业留存、一份办理工商登记手续) 商务主管部门备案审核意见单经核对,创业投资企业)投资于_所投资企业)的备案材料符合《外商投资创业投资企业管理规定》,准予备案. 所投资企业可凭此备案表和商务主管部门核发的外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书到工商行政管理部门办理相关手续. 日期: 商务主管部门盖章: