DOC《GS114》

GS114 北京市 年研究生招生体格检查表 报考单位 报考专业(领域) 身份证号 准考证号 姓名性别 年龄 民族 既往病史(此栏由学生如实提供) 眼科裸眼视力右矫正 视力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左左矫正度数 色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( ) 单色识别能力检查: 红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) 检查者 眼病内科血压 / mmHg 检查者 医师签名 发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统口吃腹部器官肝厘米 性质 脾 厘米 性质 其它注:请在背面打印第二页.

外科身高 厘米 体重 千克 检查者 医师签名 皮肤面部颈部脊柱四肢关节其它耳鼻咽喉科听力左耳 米 右耳 米 检查者 医师签名 嗅觉检查者 耳鼻咽喉口腔科唇腭医师签名 牙齿其它胸部X 射线检查 医师签名 化验丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 医师签名 体检机构 意见 请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取. 主检医师签名:体检机构公章 年月日注:请在背面打印第一页.