DOC《受理时间》

受理时间 受理编号 申批字 号 受理人 建设项目环境影响审批申报表 (饮食娱乐社会服务类) 申请单位 (申请人) 联系人 联系 电话 项目名称 建设地址 青岛市 区(市) 路号建设性质 新建 改扩建 技术改造 项目总投资 万元 环保投资 万元 经营内容 旅馆 建筑面积 米2,客房 间,床位 张 餐饮 建筑面积 米2,经营范围 灶头 个,燃料种类 ,日用量 医院诊所 营业面积 米2,床位 张 诊疗范围 有手术治疗 非手术治疗 健身娱乐 洗浴 娱乐场所面积 米2,浴室面积 米2 , 健身房面积 米2,卡拉OK音响 套 维修加工 营业面积 米2,经营范围 产品种类 ,产量 个(台、套)/年 主要工艺、工序 其他 附属设施 锅炉 型吨/小时锅炉 台, 燃料类别 ,用量 吨(m

3、KW)/年 风机 型号 ,数量 其他 其它设施 市政污水 管网 有无;

能 不能接入 城市二级污水处理厂 内置独立 烟道 有无污染防治措施 简要说明 声明: 在行政许可申请过程中,将如实提交材料、真实反映情况,并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任.

申请单位(公章)/申请人(签名) 填表须知

一、填表要求 本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写. 本表及附件资料一式一份,均须加盖申请单位公章,材料由多页组成的需加盖骑缝章;

个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位,须由申请人(代理人)在全部报送材料上签名或用印.签名及印章不得复印. 按照要求填写文字或数字,请勿空项,没有以"/"示意.所有材料一律以A4纸申报.

二、附件资料

1、企业名称证明 新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件;

已有《营业执照》的企业请提交其复印件;

属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、场地使用证明 使用自有房屋的,提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件. 使用租赁房屋的,提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件;

涉及土地使用项目的,提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件;

特殊情况,须提供足以证明土地性质、房屋产权及规划用途的有关文件.

3、项目地理位置示意图(注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况).

4、项目平面布置示意图(须注明主要及附属设备位置及空间高度).

5、代理人的授权书/委托书.

6、扩建、改建、迁建项目须交回环保审批原件和《环保设施合格证》正、副本原件.

三、 填表指南 右上方表格由行政机关受理部门填写. 请在选定的""内划"√". "申请单位"填写经工商部门名称核准后的注册名称. "用地性质"填写该用地的规划功能,如:商业、金融业用地,工业、仓储用地,市政用地,公共建筑用地,农业用地,住宅用地,交通用地等,并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等. 投资均以人民币计算. 须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称. 对尚不能确定型号、数量的设备可在相应栏填写"待定" ,"燃料类别"若燃油须标明重油或柴油.. 空调设备须注明是电制式、溴化锂直燃机、风冷(热)机组、还是水冷机组、锅炉等形式.