DOC《昆山市优诺乳业有限公司“7·7”》

五、事故发生原因

(一)直接原因 付荣华吸入有害气体晕倒后,崔迎春、张宏安、张红胜三人对调节池水深和淤泥情况判断有误,盲目施救,先后跳入污水调节池内,沉入淤泥中淹溺吸入污水导致窒息死亡.

(二)间接原因 1.企业安全生产主体责任不落实.优诺公司未认真落实企业安全生产主体责任,安全管理不到位,未认真落实危险作业管理制度、有限空间管理制度. 2.有限空间作业安全管理不到位.优诺公司未制定作业方案和安全措施,作业前未履行危险作业审批手续,作业时未对现场进行检测;

对作业现场安全监管不到位,未阻止作业人员的违章行为. 3.委外施工作业疏于管理.优诺公司对外包单位安全管理不到位,安排外包单位作业未签订施工合同;

未对外来作业人员进行安全教育培训和技术交底. 4. 现场施工违章作业.科迈特公司安全管理不到位,未制订作业方案,临时聘请人员进行施工作业,未进行技术交底,对作业现场安全监管不到位. 5. 张浦镇安监办在贯彻执行上级有关安全生产工作部署要求不力,排查整治不到位,对辖区安全环保网格化工作疏于管理,日常安全监督检查不到位,监管责任未有效落实. 6. 张浦镇政府落实安全生产监管工作不扎实,安全隐患督促整改不力;

对下级单位、部门管理指导不严,安全生产网格监管制度不完善,后续执法监管存在漏洞,安全生产问题处置未形成闭环管理. 7. 昆山市环保局对辖区重点企业环保检查、监管工作不够深入,行政执法未形成工作闭环.

(三)事故性质 经事故调查组调查认定,昆山市优诺乳业有限公司 7・7 较大淹溺事故是一起生产安全责任事故.

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议追究刑事责任人员 1. 刘万年,优诺乳业有限公司实际负责人,未认真履行安全生产管理职责,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,违规确定在污水调节池与应急池之间的隔墙凿孔的方案,对事故的发生负有主要责任.建议司法机关依法追究其刑事责任. 2.陈志星,优诺乳业有限公司助理技术经理,未认真履行岗位职责,提出在污水调节池与应急池之间隔墙违规凿孔的方案,后续跟踪管理不到位,对事故的发生负有重要责任.建议司法机关依法追究其刑事责任.

(二)建议给予纪律处分及问责人员 1. 郭金军,中共党员,张浦镇副镇长,副科职干部,作为张浦镇安全生产工作的分管领导,工作督促指导不力,对事故发生负有重要领导责任.建议给予行政警告处分. 2. 张卫忠,中共党员,张浦镇安监办主任(事业编制),对辖区内企业安全监管不到位,对网格化管理工作指导督促不到位,执法监管不严格,对事故发生负有主要领导责任.建议给予党内警告处分. 3. 陆永明,中共党员,昆山市环境监察大队大队长,副科职干部,对辖区重点企业环保检查、监管工作不够深入.对优诺乳业公司偷排、久试未验两个违法行为,虽实施了行政处罚,但未督促落实整改到位,建议给予诫勉谈话. 4. 龚建明,中共党员,昆山市环保局污染物排放总量控制科科长(事业编制),督促优诺乳业公司建设项目落实竣工验收工作不力.鉴于国务院新修订的《建设项目环境保护管理条例》规定,取消竣工验收行政........