DOC《附件4 供水单位监督检查情况报告表》

附件4 供水单位监督检查情况报告表 单位名称:联系

电话: 地址: 省市县(区)邮政编码: 卫生管理制度 有无卫生管理人员 有无水质检测记录 有无供管水人员健康证明 有无供管水人员卫生知识培训记录 有无涉水产品卫生许可批件 有无消毒剂、消毒设备卫生许可批件 有无水源卫生防护措施 有无水质净化设施运转情况 正常 不正常 水质消毒设施运转情况 正常 不正常 二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是否定期清洗消毒和水质检验(查看清洗消毒记录和水质检验记录仅限二次供水单位填写) 有无二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 有无水水质快速检测结果 消毒剂余量(游离氯 总氯 臭氧 二氧化氯)mg/L 色度:度 浑浊度:NTU 臭和味:无有(如有请文字描述) 肉眼可见物:无有(如有请文字描述) pH值:.

报告单位:检查人: 检查日期:年月日 说明:本表适用于每季度对集中式供水单位、二次供水单位、农村学校自建设施进行卫生监督检查时使用.