DOC《新证》

新证 延续 餐饮服务许可证申请书申请单位 (公章) 申请日期 XX市食品药品监督管理局制 申请单位 经济性质 单位负责人(业主) 法人代表 注册地址 邮编 经营地址 电话 职工人数 应体检人数 固定资产(万元) 加工经营 场所面积 食品处理区面积 /就餐场所面积 餐位数竣工验收认可证书 原许可证号 联系人电话 申请许可项目: 类型:特大型餐馆;

大型餐馆;

中型餐馆;

小型餐馆;

快餐店;

小吃店;

饮品店;

食堂;

集体用餐配送单位;

其他: 备注:单纯火锅;

单纯烧烤;

全部使用半成品加工;

中餐类制售;

西餐类制售;

日餐类制售;

韩餐类制售;

工地食堂;

学校食堂;

幼儿园食堂;

企事业机关单位食堂;

含凉菜;

含裱花蛋糕;

含生食海产品;

冷热饮品制售;

集体用餐配送单位 批产量 份 桶饭;

社会盒饭;

学生盒饭 其他: 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.

如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 申请人(签章)法定代表人(负责人或业主)(签字) 年月日申报材料及保密要求(请在所提供资料前的内打"√".)

1、餐饮服务许可证申请书;

2、加工经营场所平面图(需标明各功能间名称、面积,清洗、消毒等卫生设施位置,门、窗位置,人流、物流走向);

3、建设项目竣工验收认可书(限新建、改建、扩建餐饮单位);

4、基础卫生设施情况;

5、食品安全管理制度及突发事件应急预案(预案仅限于特大型、大型餐馆;

学校(含托幼机构)食堂;

供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂;

连锁经营餐饮服务企业总部;

集体用餐配送单位);

(限新证);

6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况(加盖体检、培训单位公章);

7、企业负责人及专(兼)职食品安全管理员的培训证明;

8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件,未违反《餐饮服务许可管理办法》第三十

六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书及身份证复印件等);

9、房屋所有权和租赁证明;

10、餐饮服务许可现场核查表;

11、原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料(限延续);

12、许可证原件(限延续);

13、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件;

14、食品药品监管部门要求申报的其他资料. 收到申请日期 现场审查意见 负责人意见 年月日监督员签名 监督员签名: 年月日科主任签名: 年月日签名: 年月日食品药品监督管理局审批许可项目 (公章) 年月日发证日期及编号 发证日期: 年月日许可证编号: 鲁餐证字(号 有效期限: 年月日至 年月日