DOC《附表3》

附表3 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响申报(登记)表 (饮食娱乐服务类) 项目名称 (填写经营范围) 建设单位(盖章) 常熟市虞山镇XXX店 编制日期:20XX 年XX月XX日 江苏省环境保护厅制

一、建设项目基本情况 项目名称 填写经营范围 建设单位 常熟市虞山镇XXX店 法人代表 XXX 联系人 XXX 联系电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 邮政编码 215XXX 通讯地址 常熟市XXX路XXX号 建设地点 常熟市XXX路XXX号 建设性质 新建变更改建增项 行业类别及代码 占地面积

100 平方米 绿化面积 平方米 总投资

5 万元 环保投资 万元 投资比例 % 预期投产日期

2005 年7 月 预计工作日

300 天

二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 北

三、经营内容

(一)旅业 旅店建筑面积 平方米 客房 间 床位 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型台干洗机 型台

(二)餐饮 餐厅面积 米2 厨房面积 米2 炉灶 个 燃料种类 燃料用量 公斤/日 卡拉OK音响 套

(三)歌舞厅 娱乐场所面积 米2 DISCO舞厅面积 米2 卡拉OK音响 套

(四)健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴、药浴 浴室面积 米2 锅炉型号、数量 其它 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向

四、附属设施 空调设备 型号 数量 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施

五、排污情况及污染防治措施

(一)、排水情况

(二)防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任.

项目法人代表(签字): (注:委托签名须附委托书) 年月日

六、项目所在地环保部门意见 经办人:公章 年月日

七、下一级环保部门审批意见 经办人:公章 年月日

八、审批意见: 经办人:公章 年月日附: 建设项目环境影响申报(登记)表填报须知 (饮食娱乐服务类)

一、填表要求

1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写,涂改无效.

2、须如实申报,规范填写,不得瞒报和虚报.

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可.

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门.对所有复印资料,环保局可以要求提供原件核对.

二、附件资料

1、项目名称证明 ・新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件;

・已有《营业执照》的企业,提交其复印件;

・属分支机构的,提交上级公司的《营业执照》复印件.

2、项目建议书:环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》.

3、对环境可能产生重大影响的建设项目,须提交环境影响初步分析报告.

三、填表指南

1、封面上角表格,仅供环保部门填写.

2、"环保投资"填写建设污染防治设施所计划投入的资金,如废气、废水、噪声等治理设施.

3、"预期投产日期"填写预计建设项目完成后投产日期.

4、"旅店面积"填写旅店总的营业面积.

5、"餐厅面积"填写餐厅的营业面积,若有多个餐厅请分别填写.

6、"娱乐场所面积"填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积;

专设DISCO舞厅填入"DISCO舞厅"一栏.

7、"空调设备"填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调.

8、"燃料情况"若燃油须标明重油或柴油.

9、"排水情况"填写总用水量、废水排放量和重复用水量,其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和.

10、"废水、废气、噪声的污染防治措施"用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施(包括建设期、营运期).