DOC《附件6:》

附件6: 单一来源采购申请表 项目名称 燃气锅炉房燃气检测设施隐患整改 采购项目分类 货物带安装 规格型号 报警器Tc100-ll 排风机BT35-ll-5 品牌汉威、恒运 国别国产 申请科室 后勤保障部 推荐供应商 内蒙古轩源电子科技有限公司 联系人 刘长胜 联系电话

13948510779 单价(元) 另附详单 数量 另附详单 总价(元) 134290元 单一来源 申请依据

1、只能从唯一供应商处采购的;

2、发生了不可预见的紧急情况,可能会导致损失扩大或潜在危险情况发生的;

3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求,需要继续从原供应商处添购,且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的;

单一来源 申请理由 (单一来源采购的唯一性、垄断性、延续性、配套性、应急性、安全性等内容)

1、2019年4月23日呼市卫健委对我院下达加快整改燃气安全隐患的通知,要求五日内确定整改方案上报卫健委,要求明确整改时限立即整改.

2、锅炉房现使用气体报警器配套电脑主机只能配套使用Tc100-ll报警器,内蒙古轩源电子科技有限公司能够提供该型号产品,不需更换主机仅更换和增加报警器探头.

3、汉威报警器品牌经过公用事业管理局备案.

4、内蒙古轩源电子科技有限公司经营范围包含燃气设备销售及安装,施工人员具备公用事业管理局审核安装资质. 使用科室签字: 负责人:年月日资产协作管理部门意见: (公章) 负责人:年月日财务部意见: 财政资金 自有资金 其他 负责人:年月日资产管理部意见: (公章) 签字:年月日分管院长意见: 签字:年月日院长签字: (公章) 签字:年月日注:1. 此表一式三份,由资产部、协作管理部门、使用科室各执一份;

??2. 后附产品技术参数、需求、推荐供应商的简介、营业执照、资质证书等复印件,需签字盖章.