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附表二: 纳入各省、自治区、直辖市价格主管部门定价范围的 非处方药剂型目录

(一)西药部分 序号 医保编号 药品名称 剂型

1 49 庆大霉素 滴眼液(剂)

2 70 克林霉素 外用溶液剂

3 90 甲硝唑 凝胶剂

4 92 替硝唑 栓剂、阴道泡腾片、含漱液

5 115 克霉唑 栓剂、膜剂、阴道片剂、乳膏剂、软膏剂

6 116 咪康唑 阴道软胶囊

7 120 制霉素(别名 制霉菌素 ) 阴道栓、阴道泡腾片

8 125 特比萘芬 乳膏剂

9 161 甲苯咪唑 片剂

10 164 哌嗪 片剂、锭剂(宝塔糖)

11 165 双羟萘酸噻嘧啶 片剂

12 171 布洛芬 缓释胶囊、缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬液、 口服溶液、糖浆剂、颗粒剂、乳膏、栓剂

13 172 对乙酰氨基酚 缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬滴剂、混悬液、 口服溶液、口服液、溶液剂、糖浆剂

14 180 复方对乙酰氨基酚 片剂、片剂Ⅱ

15 187 萘普生 胶囊、片剂、分散片、肠溶微丸胶囊、缓释胶囊 、缓释片

16 189 双氯芬酸二乙胺 乳胶剂

17 194 氨基葡萄糖 胶囊

18 197 复方氯唑沙宗 片剂

19 198 氨酚咖黄烷胺 片剂

20 198 氨酚美伪 滴剂

21 198 氨酚美伪麻 片剂

22 198 氨酚美伪麻与苯酚伪麻 片剂

23 198 氨酚那敏三味浸膏 胶囊

24 198 氨酚烷胺咖敏 胶囊

25 198 氨酚烷胺那敏 胶囊

26 198 氨酚伪麻 胶囊、片剂、咀嚼片、颗粒剂

27 198 氨酚伪麻美那敏 片剂

28 198 氨酚伪麻那敏 胶囊、胶囊(夜用)、片剂、咀嚼片、溶液剂

29 198 氨金黄敏 颗粒剂

30 198 氨咖黄敏 胶囊、片剂

31 198 氨咖麻敏 胶囊

32 198 氨咖愈敏 溶液剂

33 198 贝敏伪麻 片剂

34 198 布洛伪麻 片剂、胶囊、分散片、颗粒剂

35 198 酚咖麻敏 胶囊

36 198 酚咖 片剂

37 198 酚麻美敏 片剂、片剂Ⅲ、胶囊、胶囊Ⅱ

38 198 酚麻美 软胶囊

39 198 酚美愈伪麻 口服液

40 198 酚明伪麻 片剂

41 198 复方氨酚美沙 糖浆剂

42 198 复方氨酚那敏 颗粒剂

43 198 复方氨酚葡锌 片剂

44 198 复方氨酚烷胺 胶囊、片剂、颗粒剂

45 198 复方北豆根氨酚那敏 片剂

46 198 复方贝母氯化铵 片剂

47 198 复方酚咖伪麻 胶囊

48 198 复方甘草氯化铵 糖浆剂

49 198 复方甘草浙贝氯化铵 片剂

50 198 复方氯丙那林鱼腥草素钠 片剂

51 198 复方枇杷氯化铵 糖浆剂

52 198 复方氢溴酸右美沙芬 胶囊、糖浆剂

53 198 复方忍冬藤阿司匹林 片剂

54 198 复方锌布 颗粒剂

55 198 复方盐酸伪麻黄碱 缓释胶囊

56 198 复方银翘氨敏 胶囊

57 198 复方愈创木酚磺酸钾 口服溶液

58 198 复方愈酚喷托那敏 糖浆剂

59 198 咖酚伪麻 片剂

60 198 复方氨酚肾素(别名 科达琳 ) 片剂

61 198 柳酚咖敏 片剂

62 198 美尔伪麻 溶液剂

63 198 美酚伪麻 片剂

64 198 美敏伪麻 口服液

65 198 美扑伪麻 口服液、片剂

66 198 美息伪麻 片剂

67 198 美愈伪麻 胶囊、口服溶液、口服液

68 198 喷托维林氯化铵 片剂、糖浆剂

69 198 扑尔伪麻 片剂

70 198 双分伪麻 胶囊、片剂

71 198 双扑 口服液

72 198 双扑伪麻 胶囊、片剂、分散片、颗粒剂

73 198 伪麻那敏 胶囊、片剂

74 198 锌布 片剂

75 198 右美沙芬愈创甘油醚 糖浆剂

76 198 愈创维林那敏 片剂

77 198 愈酚喷托异丙嗪 颗粒剂

78 198 愈酚维林 片剂

79 198 愈酚伪麻 片剂、颗粒剂

80 198 愈美 胶囊、片剂、颗粒剂

81 221 罗通定 片剂

82 254 维生素A 胶丸

83 255 维生素B1 片剂

84 257 维生素B6 片剂

85 259 烟酸 片剂

86 261 维生素C(别名 抗坏血酸 ) 片剂

87 264 复合维生素B 片剂

88 265 干酵母 片剂

89 270 碳酸钙 胶囊、片剂

90 271 碳酸钙D3 (别名 维生素D3碳酸钙 ) 片剂

91 274 硒酵母 片剂

92 312 曲安奈德 乳膏剂、软膏剂

93 336 炔诺酮 滴丸

94 338 米非司酮 片剂

95 486 去氯羟嗪 片剂

96 487 西替利嗪 片剂

97 491 氯雷他定 片剂、胶囊、分散片

98 494 茶苯海明 片剂

99 496 酮替芬 片剂、胶囊、鼻吸入气雾剂

100 571 谷维素 片剂

101 574 腺苷钴胺 片剂

102 630 氯美扎酮 片剂

103 637 羧甲司坦 片剂、口服溶液

104 638 乙酰半胱氨酸 喷雾剂

105 645 右美沙芬 胶囊、片剂、分散片、颗粒剂

106 649 二羟丙茶碱 片剂

107 658 氯丙那林 片剂

108 661 倍氯米松 鼻气雾剂

109 662 布地奈德 鼻喷雾剂

110 663 氟替卡松 鼻喷雾剂

111 665 色甘酸钠 滴鼻液(剂)、滴眼液(剂)、吸入用胶囊

112 672 大黄碳酸氢钠 片剂

113 674 枸橼酸铋钾 颗粒剂

114 676 复方铝酸铋 颗粒剂

115 678 胶体果胶铋 胶囊

116 679 硫糖铝 胶囊、片剂、分散片、混悬液

117 680 铝碳酸镁 片剂

118 685 西咪替丁 胶囊、片剂

119 693 胰酶 肠溶胶囊、肠溶片

120 701 溴丙胺太林 片剂

121 718 甘油 栓剂

122 721 蒙脱石 口服散剂

123 726 地衣芽孢杆菌活菌制剂 胶囊

124 729 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三 联活菌制剂 胶囊、口服散剂

125 730 双歧杆菌活菌制剂 国家医疗保险报销的口服常释剂型

126 742 葡醛内酯 片剂

127 743 乳果糖 口服溶液

128 749 苯丙醇 胶丸

129 753 去氢胆酸 片剂

130 756 复方角菜酸酯 栓剂

131 759 二甲硅油 片剂

132 760 复方丙谷胺西咪替丁 片剂

133 760 复方颠茄铋镁 片剂

134 760 复方颠茄氢氧化铝 片剂、散剂

135 760 复方淀粉酶 口服溶液

136 760 复方雷尼替丁 胶囊

137 760 复方龙胆碳酸氢钠 片剂

138 760 复方芦荟维U 片剂

139 760 复方木香铝镁 片剂

140 760 复方木香小檗碱 片剂

141 760 复方尿囊素 片剂

142 760 复方嗜酸乳杆菌 片剂

143 760 复方碳酸钙 咀嚼片

144 760 复方维生素U 胶囊

145 760 复方胃蛋白酶 颗粒剂

146 760 复方消化酶 胶囊

147 760 复方溴丙胺太林铝镁 片剂

148 760 复方延胡索氢氧化铝 片剂

149 760 复方胰酶 散剂

150 760 复合乳酸菌 胶囊

151 760 盖胃平 片剂

152 760 海藻酸铝镁 颗粒剂

153 760 硫糖铝小檗碱 片剂

154 760 龙胆碳酸氢钠(别名 健胃片 ) 片剂

155 760 铝镁颠茄 片剂

156 760 铝镁 混悬液

157 760 铝镁加 混悬液

158 760 神黄钠铝 胶囊

159 760 鼠李铋镁 片剂

160 760 碳酸钙甘氨酸 胶囊

161 760 维U颠茄铝 胶囊、胶囊Ⅱ

162 760 维U颠茄铝镁 胶囊、片剂、片剂Ⅱ

163 915 富马酸亚铁 胶囊、片剂、咀嚼片

164 916 琥珀酸亚铁 片剂

165 917 葡萄糖酸亚铁 胶囊、片剂

166 922 肌苷 胶囊、片剂

167 961 过氧苯甲酰 凝胶剂、乳膏剂

168 963 磺胺嘧啶银 乳膏剂、软膏剂

169 965 克罗米通 乳膏剂

170 967 硼酸 软膏剂、洗液(剂)

171 972 布替萘芬 乳膏剂

172 974 环吡酮胺 乳膏剂、软膏剂

173 975 联苯苄唑 外用溶液剂、乳膏剂、软膏剂

174 976 莫匹罗星 软膏剂

175 977 曲安奈德益康唑 (别名 益康唑曲安奈德 ) 乳膏剂

176 979 酮康唑 乳膏剂

177 980 益康唑 乳膏剂、软膏剂、栓剂

178 982 硫磺 软膏剂

179 984 二硫化硒 洗剂

180 987 煤焦油 洗剂

181 991 复方水杨酸 搽剂、外用溶液剂

182 995 丁酸氢化可的松 乳膏剂、软膏剂

183 998 糠酸莫米松(别名 糠莫米松 ) 乳膏剂

184 1002 炉甘石 洗剂

185 1007 高锰酸钾 外用片剂

186 1012 氧化锌 软膏剂

187 1013 依沙吖啶 溶液剂

188 1015 樟脑 搽剂、软膏剂、醑剂

189 1017 金霉素 眼膏剂

190 1020 磺胺醋酰钠 滴眼剂

191 1043 羟苯磺酸 胶囊

192 1056 复方硼砂 含漱液

193 1059 呋麻 滴鼻液(剂)

194 1068 羟甲唑啉 滴鼻液(剂)、喷雾剂

195 1069 赛洛唑啉 滴鼻液(剂)

196 1072 西吡氯铵 含漱液

197 1081 复方莪术油 栓剂

198 1082 复方甲硝唑 阴道泡腾片、栓剂

199 1085 硝呋太尔制霉菌素(别名 硝呋太 尔制霉素) 阴道软胶囊

200 1113 药用炭 胶囊、片剂 注:

1、表中剂型栏所列 片剂 ,是指素片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、划痕片.

2、表中标注的 别名 ,是指同种药品的不同命名.

3、表中标注的 含 ,是指医保目录中特别注明予以报销的同种药品或同种药品的不同制剂.

4、表中标注的 包括 ,是指医保目录中按一类药品统一编号并予以报销的不同药品.

5、通用名称中主要化学成分部分与表中名称一致并且剂型相同,前面冠有 儿童 、 小儿 、 婴幼儿 、 儿童用 、 小儿用 、 婴幼儿用 等西药,均纳入定价范围.

(二)中成药部分 序号 医保编号 药品名称

1 1 感冒清热胶囊

2 3 正柴胡饮颗粒

3 4 感冒疏风颗粒(片)

4 6 桂枝颗粒

5 7 荆防合剂(颗粒)

6 8 麻黄止嗽丸

7 9 小儿感冒片

8 11 柴胡滴丸(口服液)

9 13 双黄连口服液

10 14 银翘解毒胶囊(合剂、软胶囊、液)

11 15 柴黄片(颗粒)

12 17 复方感冒灵颗粒(胶囊、片)

13 19 牛黄清感胶囊

14 20 桑菊感冒丸(颗粒、片)

15 22 维C银翘片

16 24 小儿宝泰康颗粒

17 25 小儿热速清颗粒(口服液)

18 26 芎菊上清丸(颗粒、片)

19 29 小柴胡颗粒(片)

20 33 小儿双清颗粒

21 35 玉屏风胶囊

22 37 参苏丸(胶囊、片)

23 38 保济口服液

24 39 藿香正气丸(颗粒、胶囊、软胶囊、片、口服液)

25 43 六合定中丸

26 46 三黄胶囊(片、丸、膏)

27 47 便通胶囊

28 49 苁蓉通便口服液

29 50 大黄通便颗粒(胶囊)

30 52 降脂通便胶囊

31 53 麻仁丸(胶囊)

32 54 麻仁滋脾丸

33 56 通便灵胶囊

34 61 当归龙荟丸

35 65 清宁丸

36 66 上清丸(胶囊、片)

37 68 一清颗粒(胶囊)

38 69 板蓝根片(口服液)

39 70 穿心莲胶囊(片、丸)

40 72 清热解毒颗粒(胶囊、片、口服液)

41 73 穿心莲内酯滴丸

42 74 冬凌草片

43 75 复方双花颗粒(片)

44 77 健儿清解液

45 78 金莲花颗粒(胶囊、片)

46 79 金莲清热颗粒

47 80 抗病毒颗粒(口服液、片)

48 82 蓝芩口服液

49 91 小儿咽扁颗粒

50 93 新清宁胶囊(片)

51 95 银蒲解毒片

52 96 玉叶解毒颗粒

53 97 粘膜溃疡散

54 99 银黄胶囊(口服液)

55 101 连花清瘟胶囊

56 102 清肺抑火丸(片)

57 104 小儿清热利肺口服液

58 118 龙胆泻肝丸(颗粒、胶囊、片)

59 131 小儿肠胃康颗粒

60 132 小儿泻速停颗粒

61 137 香连丸(胶囊、片)

62 139 儿泻停颗粒

63 141 葛根芩连丸(颗粒、胶囊、片、口服液)

64 143 双苓止泻口服液

65 145 泻停胶囊

66 147 理中丸(片)

67 148 儿泻康贴膜

68 150 桂附理中丸

69 151 黄芪建中丸

70 152 良附丸

71 153 温胃舒颗粒(胶囊)

72 155 小儿腹泻贴

73 156 小建中颗粒(胶囊)

74 157 虚寒胃痛颗粒(胶囊)

75 158 香砂养胃胶囊

76 159 香砂理中丸

77 160 香砂平胃丸(散、颗粒)

78 163 通宣理肺口服液

79 164 二陈丸

80 165 橘红痰咳煎膏(颗粒、液)

81 166 小青龙颗粒

82 167 杏苏止咳糖浆(颗粒、口服液)

83 168 镇咳宁口服液

84 170 蛇胆陈皮散(胶囊、片、口服液)

85 171 蛇胆川贝散(胶囊)

86 175 克咳胶囊(片)

87 177 牛黄蛇胆川贝散(胶囊、液)

88 178 清宣止咳颗粒

89 179 祛痰灵口服液

90 180 蛇胆川贝枇杷膏

91 182 痰咳净散(片)

92 183 宣肺止嗽合剂

93 184 止咳丸(片)

94 185 治咳川贝枇杷露(滴丸)

95 186 急支颗粒(糖浆) 96........